SURAT KETERANGAN PINDAH

DATA DAERAH ASAL :

1. Nomor Kartu Keluarga :
2. Nama Kepala Keluarga :
3. Alamat :
a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten / Kota :
d. Provinsi :
e. Kode Pos :

DATA KEPINDAHAN :
1. Alasan Pindah :
2. Alamat tujuan pindah :
a. Desa / Kelurahan :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten / Kota :
d. Provinsi :
e. Kode Pos :
3. Klasifikasi Pindah :
4. Jenis Kepindahan :
5. Status Nomor KK :

Bagi yang tidak pernah pindah :

6. Rencana Tanggal Pindah :
7. Keluarga yang Pindah :
8. a.
b.
c.
d.
e.

Demikanlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bisa dipahami, terimakasih.

Mengetahui Palembang,…………....
Ketua RT 39 Pemohon

ARIE BUDIANTO (………………………….)