Jalan Payakumbuh-Lintau Km.11 Labuah Gunuang, Kec.

Lareh Sago Halaban,

Kab. Lima Puluh Kota Kode Pos:26262 email;panwaslulsh24@gmail.com

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 073/LHP/PM.01.02/SB-04-09-006/12/2023
I. DATA PENGAWAS PEMILU
a. Tahapan yang diawasi : Pemilu Tahun 2024

b. Nama Pelaksana Tugas : Yuzel Efendi

Pengawasan

c. Jabatan : PKD Nagari Sitanang

d. Nomor Surat Tugas : /PM.00.02/K.SB-04.07/12/2023

e. Alamat : Jalan Payakumbuh-Lintau Km.11 Labuah

Gunuang, Kec. Lareh Sago Halaban, Kabupaten
Lima Puluh Kota

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis,
Investigasi)
b. Tujuan : 1. Memastikan Tidak Terjadinya Kampanye Tanpa
STTP
c. Sasaran : Tim bapak Jhon Kenedi Aziz
d. Waktu dan Tempat : Hari : Kamis
Tanggal : 8
Bulan : Februari
Tahun : 2024
Tempat/Lokasi : Jorong Coran dan Jorong
Sungai ipuah

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Pada Hari kamis , tanggal 8 februari 2024 pukul 11.00WIB, Panwaslu

1
 Kelurahan/Desa Nagari Sitanang a.n Yuzel Efendi melakukan pengawasan Terhadap
Bapak Jhon Kenedi Aziz beserta tim yang bergerak di Jorong Coran dan Sungai Ipuah
Nagari Sitanang.

Pada Pukul 11.00 Wib PKD Nagari Sitanang a.n Yuzel Efendi mendapat telfon
dari salah seorang warga yang mengatakan bahwa bapak Jhon Kenedi Aziz beserta Tim
sedang berada di salah satu warung warga yang berada di Jorong Coran Nagari
Sitanang. Maka PKD pun langsuk bergerak menuju lokasi untuk memastikan tidak
terjadinya kampanye tanpa STTP.

Setelah sampainya di lokasi ternyata Caleg DPR RI dari Partai Golkar bapak Jhon
Kenedi Aziz beserta Tim tidak berada di lokasi yang di informasikan warga tetapi telah
bergerak menuju menuju Jorong Sungai Ipuah dan PKD pun segera menuju Jorong
tersebut, dalam perjalan ternyata benar ada 2 mobil bapak Jhon Kenedi Aziz sedang
menuju ke Jorong Sungai Ipuah lalu PKD terus mengiringi mobil tersebut sehingga
sampainya di jorong Sungai Ipuh Mobil tersebut berhenti lalu PKD menemui bapak
Jhon Kenedi Aziz guna memastikan maksut dan tujuan beliau.

Dalam percakapan tersebut beliau menjelaskan bahwa tujuan beliau beserta tim ke
nagari Sitanang ini adalah memastikan apakah anggaran dana yang beliau berikan
terealisasikan ke jorong tersebut sebap beliau adalah anggota DPRRI periode sekarang,
dan PKD pun memastikan kepada beliau tidak adanya unsur kampanye di
kedatangannya. Setelah itu rombongan Caleg DPR RI dari Partai Golkar bapak Jhon
Kenedi Aziz melakukan Sholat Zuhur di Masjid Darussalam Jorong Sungai ipuah.
Setelah selesai rombongan melanjutkan perjalanan yang bapak mengatakan akan
menuju pariaman, tetapi karena waktunya untuk makan siang maka rombongan singgah
di salah satu warung nasi warga yang berada di jorong Coran dan makan siang terlebih
dahulu disana. Dan setelah itu baru rombongan Caleg DPR RI dari Partai Golkar bapak
Jhon Kenedi Aziz melanjutkan perjalanan menuju tempat tujuan selanjutnya.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa:

a. Peristiwa : -

b. Tempat Kejadian : -

c. Waktu Kejadian : -

d. Pelaku : -

e. Alamat : -

2. Saksi-Saksi:

a. Nama : -

Alamat : -

2
 b. Nama : -

Alamat : -

3. Alat Bukti:

a. -

b. -

4. Barang Bukti:

a. -

b. -

c. -

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

6. Fakta dan Keterangan

7. Analisa

-
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek Sengketa : -
b. Identitas Objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian Langsung : -
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
-

Sitanang, 8 Februari 2024

PANWASLU KEL/DESA SITANANG

YUZEL EFENDI

3
DOKUMENTASI PENGAWASAN