SNPMB 2024

PERNYATAAN KEASLIAN DAN ORISINALITAS

KARYA/PENAMPILAN/TULISAN
DALAM DOKUMEN PORTOFOLIO

IDENTITAS DIRI
Nama Siswa

NISN
bo8066-4a.
AsalSekolah (SMA/SMK/MA)

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan bahwa isi dokumen portofolio (karya,
penampilan, dan/atau tulisan) yang diunggah adalah benar dibuat/dikerjakan/dilaksanakan
sendiridan bukan merupakan karya, penampilan, dan/atau tulisan yang dibuat oleh orang
lain. Apabila dalam proses evaluasi ditemui adanya ketidak-sesuaian, ketidak-jujuran
dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja atau tidak, maka saya
bersedia mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apapun yang diberikan
oleh pelaksana seleksi SNPMB 2024 di PTNpilihan.

SQ\OSa aPl2024

Yang menyatakan,
Peserta SNPMB 2024

L.o DESEMSRA.......
Tuliskan Nama lengkap
Ket.: *pitondatangani dan dituliskan nama lengkap
SNPMB 2024
DOKUMEN PEMERIKSAAN KESEHATAN

A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa FIo DESEMBRA
NISN
O03650 6640
Nama Sekolah (SMAMA/SMK) MAN 3 solok
B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisioleh tenaga kesehatan/dokter)
(1) Data Fisik
I60
TinggiBadan ..Cm
Berat Badan ..kg
BMI i9
........J

BMI =Berat Badan: (Tinggi Badan)?

Tekanan Darah Sys .......
T0
Dia
Denyut Nadi Istirahat 48.XImenit
(2) Data Kesehatan Indera (Beri tanda centang Vpada kotak yang sesuai)
a. Mata (Penglihatan) b. Telinga (Pendengaran)
Normal Normal
Buta Warna Tuli
Silindris/Juling/Plus Serumen Obstruksi
Minus

(3) Riwayat Penyakit danlatau Kelainan Fisik (yang pernah diderita)

Apakah andapernah mengalamisakit dan/atau kelainan fisik untuk hal-hal dibawah ini :
Jantung Epilepsi / Ayan
Asma Cedera Fisik Permanen
Ginjal Lainnya (sebutkan).
Paru-Paru Tidak Ada

(4) Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan, siswa dinyatakan:
Sehat
Tidak Sehat

Catatan: (Apabila ada pertimbangan khusus)

Demikian informasi ini disampaikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan

yang dilakukan terhadap yang bersangkutan.
Pemeriksa,
Tanggal. .........2024

(Nama Lengkap dan Cap Institusi Penmeriksa)

SNPMB 2024
DOKUMEN HASIL TES KEMAMPUAN MOTORIK

A. IDENTITAS DIR
Nama Siswa
FiO DESE MBeA
NISN
00 38 $O6690
Nama Sekolah SMAMA/SMK AN 3 SO0k

B. DATA KEMAMPUAN MOTORIK (Disioleh tenaga guru PJOK bersertifikat guru)

Jenis Tes dan Hasil
No
Putera Hasil Puteri Hasil
Lempar tangkap bola 4. Lempat tangkap bola
2 llinois Aglity Run Test linois Agility Run Test
3 Vertical jump (Cm)" SmVertical jump (Cm)"
Raihan Loncatan Raihan Loncatan
Raihan Tegak Raihan Tegak
4 Lari 1600 meter (menit) Lari 1600 meter (menit)
KET: *Verical Jump adalah hasil dari raihan loncatan dikurangi raihan tegak

Catatan: Pengambilan data tes keterampilan motorik dilakukan oleh guru PJOK di sekolah
masing-masing. Isi dokumen portopolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/
dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertandatangan di bawah ini.
Apabila dalam proses verifikasi ditemukan adanya ketidakjujuran dan/atau upaya
kami
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja maupun tidak sengaja, maka
oleh
bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan
panitia seleksi SNPMB 2024.,

Gggsa..aLrt.2024
Mengetahui, Yang melakukan penilaian,
Guru PJOK
Kepala sekolah
AN

ASAH A M:ABOR.SPdy
Nomor Sergur:.NP. 10g6005 023110l4
REPUEN
Keterangan: mohon disi dengan Nama lengkap dan Nomor sertifikat guru (Serqur)
*" mohon dlisi Nama Lengkap/NIP/NIK dan dibubuhi Cap/Stempel
Sekolah
 SNPMB 2024
BORANG ISIAN DATA RAIHAN PRESTASIOLAHRAGA
A. IDENTITAS DIRI (Diisioleh siswa)
Nama Siswa
Flo DeSEMBRA
NISN
O038 $o 66 go
Nama Sekolah (SMAMA/SMK)
MAN 3 SoLok

B. DATA PRESTASI DALAM BIDANG OLAHRAGA (Cantumkan HANYA SATU Raihan Prestasi
Tertinggi)
Jenis Penghargaan Keterangan
(Tuliskan satu (1) Raihan Prestasi Tertinggidalam (Tuliskan Kategori Prestasi: Tkt Internasional,
bidang Olahraga) Nasional, Propinsi, Kab/Kota, Kec., dsb)

Catatan:
Lampirkan bukti raihan prestasiterbaik dalam bidang olahraga (misalnya PiagamSertifikat asli) atau
fotocopy pagam/sertifikat yang sudah diveritikasi/ldilegalisir oleh pihak berwenag (misalnya
KON/Pengurus Cabor) dengan cara menggunggah (upload) file salinan piagam/sertfikat hasil
pemindaian (scanning) tersebut.
Isidokumen portofolio yang tercantum adalah benar ditampilkan/dilaksanakan sendiri oleh siswa yang
namanya tercantum dan bertanda-tangan dibawah ini. Apabila dalam proses vertfikasi ditemukan
adanya ketidak-jujuran dan/atau upaya kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja atau tidak
sengaja, maka kami bersedia mempertanggungjawabkannya serta menerima keputusan yang diberikan
oleh panitia seleksi SNPMB 2024 di PTN pilihan.
Gelasa atiL2024
Mengetahui, Yang menyatakan,
Kepala Sekolah Siswa Peserta SNPMB 2024
SMA/MA/SMK. MAN 3 Solok

L.Ee.DsemBA...
Keterangan: Mohon disidengan Nama lengkap dan NISN
Mohon disi dengan Nama lengkap, NIPNIK, dan dibubuhi Cap/Stempel Sekolah