SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL

(UKT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini, pelamar Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) yang
telah dinyatakan lulus seleksi sebagai calon mahasiswa Program Sarjana/ Sarjana Terapan*)
Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 2024/2025:

Nama : Nisa Mari Padang

Tempat & Tanggal lahir : Tete Uri, 05 Desember 2005
Nomor HP : 082191922227
Alamat : Dsn. Tete Uri II, Desa Tete Uri, Kecamatan Sabbang Selatan
Jalur Penerimaan : SNBP 2024
No. Pendaftaran SNBP : 4242154331
Program Studi : Ilmu Kelautan
Fakultas : Ilmu Kelautan dan Perikanan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sanggup membayar UKT sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, apabila Saya dinyatakan tidak memenuhi persayaratan sebagai
penerima Kartu Indonesia Pintar Kuliah (KIP-K) Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar bersama orang tua/wali, tanpa paksaan dari
pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila informasi yang saya
sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima sanksi/diproses
sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Tete Uri, .…………….…………

2024

Mengetahui dan menyetujui, Yang Menyatakan,

Orang tua/wali,

Tandatangan & Materai 10.000

YULIUS BATO NISA MARI PADANG

Catatan:
*) = coret yang tidak sesuai