Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT DAERAH (RSD)


Dr. A. DADI TJOKRODIPO
Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung- B.Lampung Telepon : (0721) 471723 – 470177

Form Pemintaan Alat/Barang


Kepada :
Asal Surat :
Tanggal :
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH BARANG

Mengetahui Hormat Kami


Ka.Instalasi / Kabid. Kepala Ruangan

__________ _____________
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
RUMAH SAKIT DAERAH (RSD)
Dr. A. DADI TJOKRODIPO
Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung- B.Lampung Telepon : (0721) 471723 – 470177

Form Pemintaan Obat-obatan, Alkes dan BHP

Kepada : Ka. Instalasi Farmasi RSUD Dr. A. Dadi Tjokrodipo


Tanggal :
Ruangan :
Hal : Surat Bukti Barang Keluar / Permintaaan Obat, Alkes dan BHP

NO NAMA BARANG PERMINTAAN PEMBERIAN KET

Penerima Pengirim

__________ _____________
PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
RUMAH SAKIT DAERAH (RSD)
Dr. A. DADI TJOKRODIPO
Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung- B.Lampung Telepon : (0721) 471723 – 470177

Form Pemintaan Alat/Barang

NO. NAMA BARANG JUMLAH YANG TANDA


BARANG MENGUSULKAN TANGAN

Anda mungkin juga menyukai