SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Nomer Kontak :

NIK :

No Paspor :

Negara Penempatan : Jepang

Dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab terhadap segala resiko ketenagakerjaan yang dialami;
2. Saat ini telah mengurus CoE (Certificate of Eligibility) dan Perjanjian Kerja dari
Pemberi kerja;
3. Akan mengunggah Perjanjian kerja, CoE (Certificate of Eligibility), paspor dan
persyaratan lainnya di SISKOTKLN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(masukan tanggal)

Yang Menyatakan

Materai 10000

( )