SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH DIBUATKAN AKTA KEMATIAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Alamat
Tanggal Meninggal Dunia :

Sampai dengan saat ini belum pernah dibuatkan akta kematian di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Kudus. Akta Kematian ini dibuat
untuk kepentingan ……………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka akta kematian
yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah dan saya bersedia
diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Kudus, ………………..………

Yang menyatakan
Materai
10000

I
………………………………….
Saksi
II
aterai
6000