Nomor : 01/PAC/A/XIV/7354/I/24

Lampiran :7
Perihal : PERMOHONAN REKOMENDASI PENGESAHAN

Kepada
MWC NU TEGALDLIMO

di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Bismillahirrahmanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari kita mendapat
rahmat dari Allah SWT. Aamiin.

Menindaklanjuti hasil Konferensi Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan
Tegaldlimo pada 28 Desember 2023 dan rapat Tim Formatur 01 Januari 2024, telah menghasilkan
kepengurusan lengkap PAC IPNU Tegaldlimo Masa Khidmat 2023-2025, maka dengan ini kami
mohon kepada MWC NU Tegaldlimo untuk menerbitkan Surat rekomendasi Pengesahan tentang
kepengurusan PAC IPNU Tegaldlimo.

Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Berita acara Rapat Anggota tentang pemilihan Ketua.
2. SK Pemilihan Ketua dan Tim Formatur
3. Berita acara penyusunan kepengurusan dan SK Tim Formatur
4. Susunan pengurus lengkap Pimpinan Anak Cabang IPNU Tegaldlimo Masa Khidmat 2023-2025
5. Biodata (CV) Ketua, Sekretaris dan Bendahara.
6. Foto copy KTP/KTA/Kartu Identitas Ketua, Sekretaris dan Bendahara.
7. Foto copy sertifikat pengaderan (Makesta, Lakmud, Lakut) Ketua, Sekretaris dan Bendahara.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Wallahulmuwafiq ila aqwamithariq

Wassalamu`alaikum warahmatullahi wabarakatuh
Tegaldlimo, 08 Rajab 1445 H.
20 Januari 2024 M.

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN TEGALDLIMO

ANDIKA PUTRA M. IQBAL AFANDI

Ketua Sekretaris

Ditembuskan Kepada :
1. Yth. MWC NU Tegaldimo
2. Yth. PC IPNU Banyuwangi
 BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PAC IPNU TEGALDLIMO
MASA KHIDMAT 2023 – 2025

Pada hari Kamis tanggal dua puluh delapan bulan desember tahun dua ribu dua puluh tiga, pukul 08.00 WIB, telah
dilaksanakan pemilihan Ketua Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Tegaldlimo dan Tim Formatur
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Tegaldlimo, yang bertempat di SMP Tri Bhakti Tegaldlimo
dengan melalui tahapan sebagai berikut :

1. Tahap Pencalonan
Dalam tahap pencalonan, terdapat beberapa nama calon sebagai berikut:
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA
1 M. Putra Bahrodin Kedunggebang 3
2 Andika Putra Purwoagung 6
3 Jainul Authon Kedunggebang 1
Suara tidak sah :-
Jumlah total suara : 10

2. Tahap Pemilihan
Dalam tahap pemilihan, terpilih Ketua PAC IPNU Tegaldlimo Masa Khidmat 2023 – 2025 adalah :
NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1 Andika Putra Purwoagung 6

3. Pemilihan Tim Formatur

Dalam forum pemilihan Tim Formatur PAC IPNU Tegaldlimo adalah sebagai berikut :
NO NAMA ALAMAT DAERAH PENGKADERAN
1 Andika Putra Purwoagung PAC IPNU Tegaldlimo
2 Nadhir Ali Najib Kedunggebang PAC IPNU Tegaldlimo
3 M. Alkafi Syaifulloh G. Kedunggebang PAC IPNU Tegaldlimo
4 M. Putra Bahrodin Kedunggebang PAC IPNU Tegaldlimo
5 Sabiq Moh. Al Hikami Kalipait PAC IPNU Tegaldlimo
6 M. Abdurrahman Iqbal A. Purwoagung PAC IPNU Tegaldlimo
7 M. Iqbal Afandi Kedungwungu PAC IPNU Tegaldlimo

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tegaldlimo, 28 Desember 2023

Presidium Sidang

Ketua Sekretaris Anggota

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 SURAT KEPUTUSAN RAPAT ANGGOTA
Nomor : Istimewa/Konferancab/SK/XIV/I/2024

Bissmillahirrahmanirrahimm

Konferancab IPNU Kecamatan Tegaldlimo:

Menimbang : 1. Untuk menjalankan amanat Konferancab IPNU perlu ditetapkan

mandataris amanat Konferensi PAC IPNU Kecamatan Tegaldlimo;
2. Bahwa efektifitas dan efesiensi kinerja mandataris, dipandang perlu
ditetapkan ketua terpilih PAC IPNU Kecamatan Tegaldlimo masa
khidmat 2023-2025.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU;

2. Peraturan Rumah Tangga (PRT) IPNU.

Memperhatikan : Permusyawaratan, pemilihan secara demokratis dan pendapat para peserta

Konferensi pada pleno pemilihan Ketua PAC IPNU Kecamatan Tegaldlimo.

Maka dengan senantiasa memohon taufiq, hidayah dan ridlo kepada Allah Swt.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Mengesahkan Rekan Andika Putra Sebagai Ketua Terpilih dan Tim
Formatur Hasil Konferensi PAC IPNU Kecamatan Tegaldlimo;
2. Mengamanatkan kepada ketua terpilih untuk menyusun kepengurusan
PAC IPNU Kecamatan Tegaldlimo Masa Khidmat 2023-2025;
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
selesainya tugas yang bersangkutan dan akan ditinjau kembali jika
terdapat kekeliruan.

Wallahulmuafiq Ila Aqwamith tharieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ditetapkan : SMP Tri Bhakti Tegaldlimo

Pada Tanggal : 28 Desember 2023.

Presidium Sidang

Ketua Sekretaris Anggota

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KONFERENSI
Nomor : 01/Konferancab/IPNU/2023

PENGESAHAN PENETAPAN KETUA PAC IPNU KECAMATAN TEGALDLIMO

MASA KHIDMAT 2023-2025
DAN TIM FORMATUR

TIM FORMATUR

a. Andika Putra
b. Nadhir Ali Najib
c. Muhammad Alkafi Syaifulloh Ghozali
d. M. Putra Bahrodin
e. Sabiq Moh. Al Hikami
f. M. Abdurrahman Iqbal A.
g. M. Iqbal Afandi

Ditetapkan di SMP Tri Bhakti Tegaldlimo

Tanggal 28 Desember 2023.

Presidium Sidang

Ketua Sekretaris Anggota

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 BERITA ACARA RAPAT FORMATUR
PIMPINAN ANAK CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN TEGALDLIMO

Pada hari ini tanggal 01 bulan Januari tahun 2024 bertempat di Basecamp PR IPNU IPPNU Kedungwungu,
Tegaldlimo, Banyuwangi, telah dilaksanakan Rapat Formatur penyusunan Pengurus Pimpinan Anak Cabang Ikatan
Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Tegaldlimo yang dipimpin oleh Ketua Formatur (Mandataris Konferensi PAC
IPNU Tegaldlimo) dan diikuti oleh 6 orang anggota tim formatur. Rapat formatur menghasilkan kepengurusan
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Tegaldlimo sebagaimana terlampir.

Tegaldlimo, 01 Januari 2024

TIM FORMATUR PAC

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN TEGALDLIMO

ANDIKA PUTRA NADHIR ALI NAJIB

Ketua Anggota

MUHAMMAD ALKAFI SYAIFULLOH G. M. PUTRA BAHRODIN

Anggota Anggota

SABIQ MOH. AL HIKAMI M. ABDURRAHMAN IQBAL AVIVI

Anggota Anggota

M. IQBAL AFANDI
Anggota
 SURAT KEPUTUSAN
Nomor : Istimewa/Tim Formatur /XIV/IPNU/I/2024
Tentang
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN ANAK CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN TEGALDLIMO
MASA KHIDMAT 2023-2025
Bismillahirrahmanirrahim
Tim Formatur hasil Konferensi Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Tegaldlimo, setelah:
Menimbang : 1. Bahwa Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) sebagai organisasi kader yang
terus mengalami peningkatan dan perkembangan baik secara organisatoris
maupun Program yang dicanangkan, maka perlu terus dilakukan pembaharuan
dan regenarasi pengurus melalui pergantian pengurus secara periodik;
2. Dalam upaya menjalankan kepengurusan untuk semua tingkatan maka
diperlukan adanya kesiapan dan kecakapan pengurus dalam rangka
mengantisipasi setiap perubahan dan perkembangan menuju tercapainya tujuan
organisasi;
3. Bahwa untuk memberikan mandat Konferensi perlu ditetapkan dalam
keputusan.

Mengingat : 1. Peraturan Dasar (PD) IPNU Bab VII pasal 12–13, Bab VIII pasal 15-16;
2. Peraturan Rumah Tangga (PKT) IPNU Bab V Pasal 13, Bab VI pasal 12, Bab
VIII pasal 19, Bab IX pasal 20, Bab X pasal 21;
3. Peraturan Organisasi (PO) IPNU Bab II pasal 6.

Memperhatikan : Hasil musyawarah tim formatur dalam SK Rapat Anggota secara demokratis.

Dengan senantiasa memohon petunjuk dari Allah SWT,

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Mengesahkan susunan pengurus Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar

Nahdlatul Ulama Kecamatan Tegaldlimo masa khidmat 2023-2025 sebagaimana
terlampir;
2. Menugaskan kepada seluruh pengurus Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Kecamatan Tegaldlimo untuk melaksanakan amanat
organisasi.
3. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dikemudian hari akan ditinjau Kembali
Wallahulmuwafiq ila aqwamit thariq
Ditetapkan di Tegaldlimo
Tanggal, 01 Januari 2024

TIM FORMATUR HASIL KONFERENSI IPNU

KECAMATAN TEGALDLIMO

ANDIKA PUTRA NADHIR ALI NAJIB

Ketua Anggota

MUHAMMAD ALKAFI SYAIFULLOH G. M. PUTRA BAHRODIN

Anggota Anggota

SABIQ MOH. AL HIKAMI M. ABDURRAHMAN IQBAL AVIVI

Anggota Anggota
 M. IQBAL AFANDI
Anggota

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN ANAK CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN TEGALDLIMO
MASA KHIDMAT 2023-2025
======================================================
Pelindung : 1. MWC NU TEGALDLIMO
2. PC IPNU BANYUWANGI

Pembina : 1. Samsudin, S.Pd.

2. Ali Suratman
3. Syaiful Bahri, S.Ag.
4. Hadi Masrukin, S.Pd.
5. Wahid Hasyim
6. Imam Supandri, S.Pd.
7. Suroto
8. Muhammad Ulil Absor, S.Pd.
9. Nasih Assafuq, S.T
10. Usman Affandi, S.M.
11. M. Nur Rahman
12. Nadhir Ali Najib
Dst.

BADAN PENGURUS HARIAN

Ketua : Andika Putra

Wakil Ketua I : Sabiq Moh Al Hikami
Wakil Ketua II : Muhammad Alkafi Syaifulloh Ghozali
Wakil Ketua III : Muhammad Taufiq
Wakil Ketua IV : Sadda Nasywa Ramadani

Sekretaris : M. Iqbal Afandi

Wakil Sekretaris I : M. Putra Bahrodin
Wakil Sekretaris II : Muhammad Wildan Alviandi Munir

Bendahara : Muhammad Ibbah

DEPARTERMEN – DEPARTEMEN

Departemen Organisasi
1. M. Naufal Kawakibi (Koordinator)
2. Ahmad Bryan Maulana Firman Ghani
3. M. Habib Arrosidyn

Departemen Kaderisasi
1. Jainul Authon (Koordinator)
2. Arian Marsup
3. M. Abdurrahman Iqbal Avivi

Departemen JSP
1. Bagas Hakim Luqoni (Koordinator)
2. M. Rizki Mubarok
3. Ali Alwi
Departemen Olahraga, Seni dan Budaya
1. Rif’an Muizurrofiq (Koordinator)
2. Iqbal Amrillah
3. Amna Saifullah
4. M. Hisyam Luqoni Avivi

LEMBAGA – LEMBAGA

Lembaga Pers dan Penerbitan

1. Direktur : Maulana Hafizh Hisyamuddin
Anggota : M. Teguh Saputra

Lembaga Corp Brigade Pembangunan ( CBP )

1. Komandan : Muhammad Firda Aqil Furqoni
Anggota : M. Liulin Nuha
: Muhammad Maftuh Aghnan
 CURRICULUM VITAE (CV)
KETUA

Nama Lengkap : Andika Putra

Nama Panggilan : Dika
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 27 Januari 2003
Alamat : Dsn. Gladak Kembar, RT 023 / RW 005 Purwoagung, Tegaldlimo, Banyuwangi
Jabatan : Ketua
No. Telp. : 0813-1487-2926
Email : andikaputra2788@gmail.com
Instagram : andikaa ptraaa
Facebook :-
Twitter :-
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Hobi : Game
Pendidikan Formal :
SD/MI : SDN 2 Purwoagung, tahun 2010 s.d. 2016
SMP/MTs : MTs Darul Ulum Jakarta, tahun 2016 s.d. 2019
SMA/MA/SMK : SMA Favorit NU Tegaldlimo, tahun 2019 s.d. 2022
PT : 1. S.1 ..................................................................., tahun ...................... s.d. .......................
2. S.2 ..................................................................., tahun ...................... s.d. ........................
3. S.3 ..................................................................., tahun ...................... s.d. .......................
Pendidikan Non Formal :
1. TPQ Darussalam
Pengalaman Organisasi
1. Osis
2. Pramuka
3. IPNU

Motto : Innamal A’malu Binniyat.

ANDIKA PUTRA
 CURRICULUM VITAE (CV)
SEKRETARIS

Nama Lengkap : M. Iqbal Afandi

Nama Panggilan : Iqbal
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 04 Mei 2005
Alamat : Dsn. Kaliwungu, RT 038 / RW 004 Kedungwungu, Tegaldlimo, Banyuwangi
Jabatan : Sekretaris
No. Telp. : 0821-3124-0603
Email :-
Instagram : ibalibulllll
Facebook :-
Twitter :-
Pekerjaan : Sablon
Hobi : Futsal
Pendidikan Formal :
SD/MI : MI Al - Fajar, tahun 2010 s.d. 2016
SMP/MTs : SMP Tri Bhakti, tahun 2016 s.d. 2019
SMA/MA/SMK : SMKN Darul Ulum, tahun 2019 s.d. 2022
PT : 1. S.1 ..................................................................., tahun ...................... s.d. .......................
2. S.2 ..................................................................., tahun ...................... s.d. ........................
3. S.3 ..................................................................., tahun ...................... s.d. .......................
Pendidikan Non Formal :
1. Pondok Pesantren Manbaussalam
Pengalaman Organisasi
1. Pramuka
2. Osis
3. IPNU

Motto : Tidurlah jika bangunmu tidak dihargai.

M. IQBAL AFANDI
 CURRICULUM VITAE (CV)
BENDAHARA

Nama Lengkap : Muhammad Ibbah

Nama Panggilan : Ibbah
Tempat, tanggal lahir : Banyuwangi, 17 Maret 2004
Alamat : Dsn Gladak Kembar, RT. 024 / RW. 005 Purwoagung, Tegaldlimo, Banyuwangi
Jabatan : Bendahara
No. Telp. : 0857-9126-1604
Email : muhammadibbah123@gmail.com
Instagram : muhammadibbah
Facebook :
Twitter :-
Pekerjaan : Petani
Hobi : Mancing
Pendidikan Formal :
SD/MI : SDN 2 Purwoagung, tahun 2011 s.d. 2017
SMP/MTs : SMP Tri Bhakti, tahun 2017 s.d. 2020
SMA/MA/SMK : SMK Muhammadiyah 3, tahun 2020 s.d. 2023
PT : 1. S.1 ..................................................................., tahun ...................... s.d. .......................
2. S.2 ..................................................................., tahun ...................... s.d. ........................
3. S.3 ..................................................................., tahun ...................... s.d. .......................
Pendidikan Non Formal :
1. -
Pengalaman Organisasi
1. Osis
2. IPNU

Motto : Harus berani bertanggung jawab atas pilihanmu.

MUHAMMAD IBBAH