PANITIA PEMILIHAN KETUA RW 04 LINGKUNGAN MENTUL

KELURAHAN KARANGBOYO KECAMATAN CEPU

KABUPATEN BLORA

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

MENJADI CALON KETUA RW 04 KELURAHAN KARANGBOYO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Tempat & Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : Jalan ........................................................................................................
: RT ....... / RW .......
Identitas Diri :
KTP : No. ...........................................................................................................
Kartu Keluarga : No. ...........................................................................................................
Sehubungan dengan adanya permohonan dari warga masyarakat bahwa saya termasuk salah
satu yang dicalonkan untuk menjadi Ketua RW 04, pada kesempatan ini saya sampaikan ucapan
terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan.

Selanjutnya Saya menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) untuk menjadi Calon Ketua RW 04
Kelurahan Karangboyo masa bakti Tahun 2024-2029 dengan pertimbangan sebagai berikut :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Demikian pernyataan yang dapat saya sampaikan, semoga warga masyarakat RW 04 dan Panitia
Pemilihan Ketua RW 04 menjadi maklum dan untuk diketahui.

Cepu , 18 April 2024

Yang menyatakan

............................................

Keterangan : *) Coret salah satu