Formulir Biodata dan Kesediaan Anggota/Peserta Musyawarah Kwartir Daerah dan Musyawarah

Daerah Ke-4 Tahun 2024

Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan Kab. Cirebon

Nama : ...............................................................................
Tempat tanggal lahir : ...............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Jabatan di HW : ...............................................................................
NBM : ..............................................................................
Alamat rumah :..............................................................................
...............................................................................
Pendidikan Terakhir / Gelar : ...............................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi Pekerjaan :...............................................................................
Alamat Kantor :...............................................................................
...............................................................................
No. HP/WA : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mengikuti seluruh rangkaian acara
Musyawarah Daerah Ke-4 Tahun 2024 Gerakan Kepanduan Hizbul Wathan Kab. Cirebon dan kegiatan
lain yang menyertainya sebagai ANGGOTA/PESERTA*) sesuai ketentuan dan tata tertib yang berlaku.

Demikian Biodata dan Kesediaan Anggota/Peserta ini saya isi dengan sebenarnya.

Hormat saya,

Pas foto Pas foto (nama lengkap)

4x6 4x6
NBM

Catatan: *) coret yang tidak sesuai