YAYASAN PENDIDIKAN

“ HASANAH AL-CANDRA “
AKTA NOTARIS VERRA EKA PUJI ISKANDAR,SH.,M.Kn
Nomor AHU-00265.AH.02.01.Tahun 2018
Tanggal 12 APRIL 2016
…… ………………… ………………… ………… Jl. KH Mansyur No 40i Pabian. SUMENEP 69411…………………………… …………

Nomor : 002/YAS.HALC/I/2024 Kalianget, 19 Januari 2024

Sifat : Penting
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Hal : Penambahan anggota
1% BPJS Kesehatan
Pekerja

Yth. Kepala Cabang

BPJS Kesehatan Pamekasan
di
Pamekasan

Asslamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Bersama ini kami sampaikan untuk mengajukan penambahkan anggota
tambahan bagi kepesertaan pekerja kami yang biaya iurannya dipotongkan
sebesar@ 1% (satu persen) dari gaji pekerja kami. Berikut daftar nama anggota
Terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
selama ini diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

YAYASAN
HASANAH AL CANDRA
Ketua

ALEK CANDRA SANJAYA

 YAYASAN PENDIDIKAN
“ HASANAH AL-CANDRA “
AKTA NOTARIS VERRA EKA PUJI ISKANDAR,SH.,M.Kn
Nomor AHU-00265.AH.02.01.Tahun 2018
Tanggal 12 APRIL 2016
…… ………………… ………………… ………… Jl. KH Mansyur No 40i Pabian. SUMENEP 69411…………………………… …………

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNGJAWAB

UNTUK TAMBAHAN PREMI PESERTA & KELUARGA INTI BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alek Candra Sanjaya
NIK 3529012904800001
Tempat/tgl. Lahir : Sumenep, 29 April
1980 Jenis Kelamin: Laki- laki
Alamat : Jl. KH Mansyur no 40A Pabian Kab.Sumenep
Jabatan : Ketua Yayasan
Perusahaan : Yayasan Hasanah Al Candra
Alamat kantor : Jl. KH Mansyur no 40A Pabian Kab.Sumenep
No. Handphone : 087850151598

Menyatakan bertanggung jawab untuk tambahan premi bagi Peserta & keluarga
inti Karyawan Yayasan Hasanah Al Candra Sumenep ( Orang tua/Mertua/ Anak
Ke-4 ) di BPJS Kesehatan dengan jumlah keikutsertaan karyawan sesuai dengan
yang kami ajukan atau daftarkan, dengan total tambahan premi 1% dari gaji
peserta per orang.

Demikian Surat pernyataan ini Kami buat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 19 Januari 2024

YAYASAN
HASANAH AL CANDRA
Ketua

ALEK CANDRA SANJAYA

 YAYASAN PENDIDIKAN
“ HASANAH AL-CANDRA “
AKTA NOTARIS VERRA EKA PUJI ISKANDAR,SH.,M.Kn
Nomor AHU-00265.AH.02.01.Tahun 2018
Tanggal 12 APRIL 2016
…… Jl. KH Mansyur No 40i Pabian. SUMENEP 69411…………………… … …………

REKAP PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA BU Yayasan Hasanah Al Candra Pabian KAB. SUMENEP

(BAPAK/IBU/MERTUA/ANAK KE-4)

NAMA NO. KPST NAMA TAMBAHAN

NO STATUS NO. KIS/NIK NOMINAL TOTAL KETERANGAN
KARYAWAN KARYAWAN PREMI
Keluarga
Sofyan Bapak 3529010505530002
Nurul tambahan
1 Hasanah 0002917242358 Keluarga
Antifah Ibu 3529015905550002
tambahan

Sumenep, 19 Januari 2024

YAYASAN
HASANAH AL CANDRA
Ketua

ALEK CANDRA SANJAYA