Surat Pernyataan Kesediaan Disurvei

YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL AMIN
MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)

”MI NURUL AMIN”
SAKALA-SAPEKEN-SUMENEP
SK Menkumham RI Nomor : AHU-3335.AH.01.04.Tahun 2013
Akte Notaris : Ira Anggraini, SH. Nomor : 45 Tanggal 20 April 2013
Jl. An-Nur No. 01 Dusun Mandar RT.003 RW.002 Desa Sakala Kec. Sapeken Kab. Sumenep Tlp : 082398756152
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DISURVEI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hasani, S.Pd.
Jabatan : Kepala Madrasah
Madrasah : MI. Nurul Amin
Alamat : Jl. An-Nur No. 01 Dusun Mandar Desa Sakala Kec. Sapeken Kab. Sumenep
Menyatakan Madrasah yang saya Pimpin bersedia untuk disurvei sebagai salah satu
syarat/ketentuan pengajuan Bantuan Anggaran Khusus Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah
Tahun Anggaran 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagai mestinya.
28
28 April
April 2021
2021
Hasani, S.Pd.
”MI NURUL AMIN”
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasani, S.Pd.
Jabatan : Kepala Madrasah
Madrasah : MI. Nurul Amin
Alamat : Jl. An-Nur No. 01 Dusun Mandar Desa Sakala Kec.

Sapeken Kab. Sumenep
Nomor Statistik Madrasah (NSM) :
Jenis Bantuan Yang Diterima : Bantuan Anggaran Khusu Rehab Berat Ruang
Kls Madrasah T.A 2021
Nilai Bantuan : Rp639.600.000
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Anggaran Khusus Rehab Berat Ruang Kelas Madrasah tersebut di atas.
Apabila di kemudian hari atas penggunaan dana Bantuan Anggaran Khusus Rehab Berat Ruang Kelas
Madrasah tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian
kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan Dana Bantuan Anggaran Khusus Rehab Berat Ruang
Kelas Madrasah disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Sakala, 23 Juli 2021 28 April 2021

Kepala Madrasah,
Hasani, S.Pd.
”MI NURUL AMIN”
RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN REHAB BERAT RUANG KELAS MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2021
BRB-01-01-02-14-03-01
Jumlah
No Uraian Pekerjaan Volume Satuan Harga Satuan (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
REHAB BERAT RUANG KELAS
I REHAB TOTAL
Ruang kelas 240 m2 Rp2.500.000 Rp600.000.000
ukuran 6 x 8
(jumlah 5 ruang)
II MEJA
Meja siswa 45 buah Rp450.000 Rp20.250.000
III KURSI
Kursi siswa 45 buah Rp350.000 Rp15.750.000
IV PAPAN TULIS
Papan Tulis 4 buah Rp900.000 Rp3.600.000
Sub Total
TOTAL Rp639.600.000
Terbilang : Enam ratus tiga puluh sembilan juta enam ratus ribu rupiah
Sakala, 28 April 2021
Kepala Madrasah Bendahara
Hasani, S.Pd Moh. Miftahul Hidayat, A.Md.Pi

”MI NURUL AMIN”
PERWAKILAN BIMTEK PENGGUNAAN DANA

REHAB BERAT RUANG KELAS MADRASAH
MI NURUL AMIN
TAHUN 2021
A. DAFTAR PERWAKILAN
N JABATAN
NAMA
O MADRASAH KEPANITIAAN
1 Moh. Miftahul Hidayat, A.Md.Pi Guru Bendahara
2 Asmawi Aliman, S.Pd Ketua Yayasan Penanggung Jawab
B. KTP PERWAKILAN
1. Moh. Mifthul Hidayat, A.Md.Pi
2. Asmawi Aliman, S.Pd

”MI NURUL AMIN”
PERWAKILAN PENGAMBILAN DANA

MI NURUL AMIN
TAHUN 2021
A. DAFTAR PERWAKILAN
N JABATAN
NAMA
1 Feriyanto, S.Pd Guru Ketua Pelaksana
B. KTP PERWAKILAN
1. Feriyanto, S.Pd
2. Moh Miftahul Hidayat, A.Md.Pi

”MI NURUL AMIN”
SUSUNAN PANITIA
MI NURUL AMIN
TAHUN 2021
1. Panitia Penyeelenggara
Pelindung : Kepala Desa Sakala Buhari Muslim Mandar, S.Pd
Penanggungjawab : Ketua Yayasan PP. Nurul Amin Asmawi Alaiman, S.Pd
Ketua Penyelenggara : Hasani, S.Pd (Kepala MI Nurul Amin)
2. Panitia Pelaksana
N JABATAN
NAMA
1 Feriyanto, S.Pd Guru Ketua Pelaksana
2 Mohammad Sa’id, S.Pd Guru Wakail Pelaksana
3 Moh Fatang, S.Pd Guru Skretaris
5 Mohammad Yanto, S.Pd Guru Anggota
6 Fausiya, S.Pd Guru Anggota
Di Tetapkan di : Sakala
Pada Tanggal : 23 Juli28
2021
April 2021
Kepala Madrasah,
HASANI, S.Pd
”MI NURUL AMIN”
FOTO KTP PANITIA PELAKSANA

MI NURUL AMIN
TAHUN 2021
A. Panitia Penyelenggara
1. Penanggung Jawab : Ketua Yayasan PP. Nurul Amin
Asmawi Aliman, S.Pd
2. Ketua Penyelenggara : Kepala MI NURUL AMIN

Hasani, S.Pd
B. Panitia Pelaksana
Ketua Pelaksana : Feriyanto, S.Pd
Wakil Ketua Pelaksana : Mohammad Sa’id, S.Pd

”MI NURUL AMIN”
Sekretaris : Moh Fatang, S.Pd
Bendahara : Moh. Miftahul Hidayat, A.Md.Pi
Anggota : Mohammad Yanto, S.Pd
`
Anggota : Fausiya, S.Pd

Surat Pernyataan Kesediaan Disurvei

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Kesediaan Disurvei

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL AMIN

MADRASAH IBTIDAIYAH (MI)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DISURVEI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasani, S.Pd.

Jabatan : Kepala Madrasah

Madrasah : MI. Nurul Amin

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Kepala Madrasah

Madrasah : MI. Nurul Amin

Alamat : Jl. An-Nur No. 01 Dusun Mandar Desa Sakala Kec.

Nomor Statistik Madrasah (NSM) :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Sakala, 23 Juli 2021 28 April 2021

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Sakala, 28 April 2021

Kepala Madrasah Bendahara

Hasani, S.Pd Moh. Miftahul Hidayat, A.Md.Pi

PERWAKILAN BIMTEK PENGGUNAAN DANA

2. Asmawi Aliman, S.Pd

PERWAKILAN PENGAMBILAN DANA

2. Moh Miftahul Hidayat, A.Md.Pi

FOTO KTP PANITIA PELAKSANA

2. Ketua Penyelenggara : Kepala MI NURUL AMIN

Wakil Ketua Pelaksana : Mohammad Sa’id, S.Pd

Sekretaris : Moh Fatang, S.Pd

Bendahara : Moh. Miftahul Hidayat, A.Md.Pi

Anggota : Mohammad Yanto, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai