liffi tSEFr(.

rS
<-> -<. "::t' <_>,
E--"r{6rF--{tx-er.-,e
r " qi-1
-EdE-
Nomor Induk Kependudukan
Pe rs onnel Re gisrration N urnber
s30501640s970002
No. A1.854.0064170
-r
-J-r-
Iv
A

I
t =..===,:=:=
=--_====:::=j---:
=r

::= PENCATATAIT SIPIL I

REGTSTRY AIFFICE
tv WARGA NEGARA
NATIONALITY
INDONES LA-............ =:
-==:==a====
:== I{UTIPAI] AI(f,A IIiELAfl IRAN I
I EXCERPT OF BIRTH I]ERTIFICATE
- a :---:.--.. -'=
:1- =a::
.
=:;
. ==4-=..:
:a-.=.=:,.-:::a:=
I ---=: -=
-='=.:._===.-=
I
A Berdasarkan Akta kelahjranNomor =:=5305-LT-05062015-0024::=
By rritue of Birth Cefiificote Nunbet
I menurut stbid
v fr accoitriice witTstatesa'.zetta
bahwadi KALABAI pada tangpl Dua Puluh Empat ===
a16i;-
i that in
Mei === tahun _**: -s:.,-qi9: 1*: -s.'.:ill l:lYl ]:i:f tetah ::: lalLir
I ofl yeaf -: was bom
tr
IUPIC RESTA FAUZIAII TOLANG ===
anak ke L,ima, Perempuan dari AMINAH YUSUF dan ITLAMUDIN TOLANG =:=
child no

:=

,\
Kutipar r ini dikeluarkan Di Kab. AI-oR
The excet?, is ksued
pada tangg al Lima
on tfrA-- a
Juni Dua Ribu Lima Belas
n
Kepala - PINA.$. K.EP.E.I.-{PU..qU.KAN.,DAN
I Headot
I Sah Berdasarkan : CATATAN SIPL
Keputusan Kepala Dinas Kepandudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten AIor
n UJ
q DruS

t I
v
Nomor : 03/KEP/VI/2015
t
0)r
UKAMAN \.{
Tanggal : 05 .luni 2015 9{ 122s1992031008
4 t
E

? lll|ll|lllllll|l|itqi{|rc ffi
tE-:' <--' <.-> t(]-ia a