SANGGAR MUSIK DAN TARI

MARGO JURAI
KABUPATEN SELUMA
Jl. Macang Besar 2, Kelurahan Lubuk Lintang Kec. Seluma Kabupaten seluma

No Nama No. Telp Pin BB Paraf

1

10

11

12

13

14

15
 SANGGAR MUSIK DAN TARI
MARGO JURAI SELUMA
KABUPATEN SELUMA
Jl. Macang Besar II NO. 14 Kelurahan Lubuk Lintang Kec. Seluma Kabupaten seluma
Email : Margojurai212@Gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan pendaftaran sebagai salah satu anggota Sanggar Margo Jurai Seluma.
Saya bersedia mentaati peraturan-peraturan dan persyaratan yang ada pada sanggar dan hadir
pada setiap jadwal latihan yang di tentukan terkecuali ada halangan yang tidak bisa
ditinggalkan

Demikian pernyataan yang saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Pemohon
Orang Tua

Pas Foto 3 x 4

( ) ( )

Ket :
1. Menyertakan pas photo berwarna 3 x 4 ( 2 lbr )
2. Membayar Uang Pendaftaran Rp. 30.000,-
3. Free Sticker Sanggar dan KTA