PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS PENDIDIKAN

NSS. 101151002010 NIS. 10112010 NPSN. 30304644

Email : sdn1guntungmanggis@gmail.com
Alamat : Jl. A. Yani Km. 31 Guntung Manggis Kec. Landasan Ulin Kota Banjarbaru  (0511) 4783069 Kode Pos 70721

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN SERTIFIKAT HASIL UJIAN SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 168 / SDN 1 GM / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Guntung Manggis
Kecamatan Landasan Ulin Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan menerangkan
bahwa :

Ijazah Nomor Seri : DN-15 Dd-02 0001456

Atas Nama : MUHAMMAD RAIHAN WIRATAMA
Tempat Tanggal Lahir : TABALONG, 1 FEBRUARI 2006
Nama Orang Tua : Sapriansyah
Nomor Induk / NISN : 3943 / 0068863237
Sekolah Asal : SD Negei 1 Guntung Manggis
Tahun Pelajaran : 2017 / 2018

Terdapat kesalahan penulisan pada Nama pada SERTIFIKAT HASIL UJIAN SEKOLAH
yang bersangkutan :

Tertulis : MUHAMMAD RAIHAN. W

Seharusnya : MUHAMMAD RAIHAN WIRATAMA

Berdasarkan :
- Data NISN Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan yang dikeluarkan
oleh PUSDATIN Sekretariat Jendral KEMENDIKBUD 2020. Tanggal pencarian
13 September 2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai lampiran Ijazah yang ada.

Banjarbaru, 27 Maret 2024

Kepala Sekolah,

WALUYO AGUS WIDODO, S.Pd.SD

Penata, III/c
NIP. 19860804 201402 1 005

Mengetahui :
Kepala Dinas Penddikan
Kota Banjarbaru

DEDY SUTOYO, S.STP, MM

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19771127 199612 1 001
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS PENDIDIKAN

NSS. 101151002010 NIS. 10112010 NPSN. 30304644

Email : sdn1guntungmanggis@gmail.com
Alamat : Jl. A. Yani Km. 31 Guntung Manggis Kec. Landasan Ulin Kota Banjarbaru  (0511) 4783069 Kode Pos 70721

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH

Nomor : 421.2 / 168 / SDN 1 GM / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Guntung Manggis
Kecamatan Landasan Ulin Kota Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan menerangkan
bahwa :

Ijazah Nomor Seri : DN-15 Dd/06 0009743

Atas Nama : RANU FANHIDAYAT
Tempat Tanggal Lahir : BANJARBARU, 23 NOVEMBER 2003
Nama Orang Tua : PONIRAN
Nomor Induk / NISN : 3794 / 3033439310
Sekolah Asal : SDN 1 Guntung Manggis
Tahun Pelajaran : 2016 / 2017

Terdapat kesalahan penulisan pada Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) pada
IJAZAH yang bersangkutan :

Tertulis : 0036594030
Seharusnya : 3033439310

Berdasarkan :
- Data NISN Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan yang dikeluarkan
oleh PUSDATIN Sekretariat Jendral KEMENDIKBUD 2020. Tanggal pencarian
13 September 2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebagai lampiran Ijazah yang ada.

Banjarbaru, 14 September 2023

Kepala Sekolah,

WALUYO AGUS WIDODO, S.Pd.SD

Penata, III/c
NIP. 19860804 201402 1 005

Mengetahui :
Kepala Dinas Penddikan
Kota Banjarbaru

DEDY SUTOYO, S.STP, MM

Pembina Utama Muda / IV c
NIP. 19771127 199612 1 001
 PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS PENDIDIKAN

NSS. 101151002010 NIS. 10112010 NPSN. 30304644

Email : sdn1guntungmanggis@gmail.com
Alamat : Jl. A. Yani Km. 31 Guntung Manggis Kec. Landasan Ulin Kota Banjarbaru  (0511) 4783069 Kode Pos 70721

Banjarbaru, 28 Maret 2023

Kepada
Yth. Dinas Pendidikan Kota Banjarbaru
Di –
Banjarbaru

SURAT PENGANTAR
Nomor : 421.2 / / SDN.1.GM / 2023

NO. JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Surat Keterangan Kesalahan Penulisan Ijazah 1 Berkas Disampaikan dengan

a/n.
hormat untuk
MUHAMMAD ALIF FIRDAUS AL MA’SHUM
Pada SD Negeri 1 Guntung Manggis diketahui dan sebagai
bahan untuk diproses
selanjutnya.

Diterima tanggal ………………..

Yang Menerima Kepala Sekolah,

..............………..........……….. ABDUL MARWAN, S.Pd

NIP NIP. 19630329 198305 1 004
 SURAT PERMOHONAN PERBAIKAN IJAZAH

Banjarbaru, 28 Maret 2023

Kepada Yth.
Kepala SD Negeri 1 Guntung Manggis
Di –
Banjarbaru

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHAMMAD ALIF FIRDAUS AL MA’SHUM
Nama Orang Tua :
a. Ibu Kandung :
b. Ayah : PUJI SETIYAWAN
No. KTP :
Tempat / Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 Juni 2005
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat :

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

HP / Telpon :

Mengajukan Permohonan Perbaikan Ijazah no. seri tanggal

atas nama diatas terdapat kesalahan Penulisan NISN yang bersangkutan :

Tertulis : 0051216784
Seharusnya : 0057535001

Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan, dukungan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Pemohon,

MUHAMMAD ALIF FIRDAUS AL MA’SHUM

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : MUHAMMAD ALIF FIRDAUS AL MA’SHUM

Tempat / Tanggal Lahir : Kotabaru, 12 Juni 2005
Nama Orang Tua : PUJI SETIYAWAN
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Ada kesalahan penulisan NISN saya di Ijazah Sekolah Dasar Tahun 2016/2017
Nomor DN-15 Dd/06 0009724
2. Apabila setelah diterbitkan Surat Keterangan Kesalahan Penulisan Ijazah
ternyata pernyataan saya tidak benar, saya bersedia bertanggung jawab
sepenuhnya.
3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/ atau dituntut
ganti rugi/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 28 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan,

MUHAMMAD ALIF FIRDAUS AL MA’SHUM