Formulir Isian Calon Penulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom di bawah ini dan hapus opsi pilihan kolom di bawah ini yang tidak dipilih!
Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama lengkap dengan
Nama Pendaftar* Rahmat Saputra, SKM, M.Epid
gelar
No. KTP* 1471061005880002 Copy/scan KTP/SIM
Silahkan diisi jika memiliki
NIP* ……………………………………………………………………….
NIP
No. NPWP 70.928.361.8-211.000 Copy/scan kartu NPWP
No. Referral ……………………………………………………………………….
Jabatan Struktural* ……………………………………………………………………….
Jabatan Fungsional* ……………………………………………………………………….
Jika ya, isi Nomor
Apakah Anda Seorang Asesor? ………………………………………………………………………. Induk Registrasi Asesor
(NIRA)
Lingkari pilihan jawaban di bawah atau isi keterangan dengan informasi
Keterangan
yang akurat
1) Jenis Kelamin* 1. Laki – laki 2. Perempuan Centang salah satu
2) Tempat dan Tanggal Lahir* Pekanbaru, 10 – Mei – 1988
3) Profesi* 1. Dosen Kesmas, Fakultas Kesehatan dan Pilihan dapat lebih dari
Informatika satu.
2. Guru Untuk dosen, mohon
3. Wirausaha ditambah keterangan
4. Konsultan jurusan dan fakultas
5. Wiraswasta
6. Lainnya................
4) Nama, Alamat, dan Kontak Nama : Silakan diisi selengkap
Instansi* Institut Kesehatan Payung Negeri mungkin. Data ini akan
digunakan untuk
Alamat Lengkap : pengiriman barang yang
JL. Tantama No. 6 Labuh Baru Timur diorder.
Pekanbaru Jika profesi Anda adalah
pengajar, mohon
Kontak Hp/Telp. : menyertakan lampiran
0761-885214 logo dan deskripsi institusi
secara terpisah (jpg)
Email Instansi :
info@pyungnegeri.ac.id
5) Alamat dan Kontak Tempat
Tinggal Saat Ini*
Alamat Lengkap : Silakan diisi selengkap
JL. Gabus VII No.9 RT. 001 RW.009 mungkin. Data ini akan
Kel. Limbungan Baru digunakan untuk
Kec. Rumbai alternatif pengiriman
barang yang diorder. (jika
Kontak HP dan Telp. : penulis ingin dikirim ke
082283642642 rumah)

Email Penulis:
ameq_jazzer@icloaud.com

Sosial Media (IG, FB, Twitter)

……………………………………………………………………….
6) Informasi Rekening* Bank : Mohon diisikan secara
BCA lengkap informasi
Nomor Rekening : rekening guna
0343129561 meneruskan royalti yang
Atas Nama : penulis dapatkan dari
Rahmat Saputra penjualan buku di
kemudian hari. Abaikan
jika tidak bersedia buku
dipasarkan.
7) Jenis buku yang ingin 1. Buku Ajar Informasi lebih lanjut
ditulis* 2. Buku Referensi silakan akses
3. Buku Panduan www.deepublish.co.id
4. Proceeding
5. Jurnal Penelitian
6. Lainnya …………………………………..
8) Rencana Judul Buku, Judul : VISUALIASI PEMETAAN Disesuaikan dengan bidang
Kategori Buku dan Ukuran* SPATIAL KESEHATAN UNTUK keilmuan yang akan Anda
MEMPERKUAT KESIAPSIAGAAN tulis di buku ini
KESEHATAN MASYARAKAT

Kategori : Kesmas, Epidemiologi

*Ukuran : A5/B5/UNESCO/A4
9) Rencana Buku di- (25l, April, 2024) Deadline bahwa buku Anda
Launching/ harus sudah dicetak dan
dipasarkan/deadline wajib dipasarkan (bertujuan agar
selesai* dalam proses penulisan
dan penerbitan tepat
waktu)
10) Buku Ini digunakan pada (1-2-3-4-5)
Semester
11) Foto Profil Profesional
atau
Pas Foto*
12) Diskripsi Diri
(dapat mendiskripsikan
pendidikan, prestasi, dll.)*
13) Saksi 1 *
Foto yang digunakan untuk
database Website Penerbit
Deepublish
(bisa dilampirkan terpisah
dari dokumen/file
tersendiri)
Rahmat Saputra, SKM, M.Epid lahir di Silahkan diisi selengkap
Pekanbaru 10 Mei 1988. Meraih gelar mungkin. Data ini akan
master di FETP (Field Epidemiology digunakan untuk
Training Program) Universitas Indonesia, melengkapi diskripsi
yang mana pada tahun itu hanya dua orang penulis pada website.
yang berhasil lolos dan diterima di kelas Lampirkan juga CV lengkap
ini dari puluhan orang yang mendaftar. Anda secara terpisah.
Penulis memiliki banyak pengalaman
dalam menyelidiki dan mengumpulkan
fakta dan data terkait penyakit menular dan
tidak menular serta investigasi wabah
penyakit atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
di lapangan. Penulis juga sangat mahir
dalam pemetaan geospasial, dan juga
memiliki pengalaman sebagai Co-
Investigator dan koordinator lapangan
pada proyek-proyek yang didanai oleh
WHO, CDC, GAVI, UNICEF dan
Kementerian Kesehatan dan aktif
membantu proyek-proyek penelitian di
Perhimpunan Ahli Epidemiologi Indonesia
(PAEI). Penulis juga memiliki banyak
pengalaman bekerja dengan banyak
komunitas pedesaan dan terpencil dengan
berbagai adat istiadat adat setempat. Saat
ini penulis mencoba berkarir sebagai
Dosen di Institut Kesehatan Paung Negeri
untuk berbagi ilmu dan pengalaman
sebagai praktisi kepada mahasiswa dan
membuka cakrawala dan mainset
mahasiswa kesehatan lebih luas lagi untuk
meraih masa depan yang lebih baik yang
mana rata-rata lulusan mahasiswa
kesehatan hanya berorientasi menjadi ASN
baik di Dinas Kesehatan, Rumah Sakit
ataupun Puskesmas
Nama lengkap dengan gelar : Nama saksi 1 dan 2 akan
Dwi Sapta Aryantiningsih Sst, Skm, M.Kes digunakan untuk
 melengkapi dokumen MOU
Email : yang akan kami kirimkan
dwisapta.aryantiningaih@payungnegeri.ac.id kepada penulis.

No Hp :
081378163808
14) Saksi 2 * Nama lengkap dengan gelar :
Dr. Winda Parlin, M.Kes

Email :
windaparlin@payungnegeri.ac.id
081371125622
No Hp :
……………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis Penerbit Deepublish,
dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti semua peraturan dan
ketentuan Penerbit Deepublish.
Tanggal : 25 Maret 2024
Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan
Rahmat Saputra Dosen

Catatan :
1. Bagian yang memiliki tanda (*) wajib diisi.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tanda tangan dapat di scan (jpeg).
Lampiran KTP/SIM, foto profesional, dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau dibuat file
tersendiri (jpeg). mohon dikirim via email ke alamat:
Jefry : (cs3deepublish@gmail.com)

Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan, silakan menghubungi:
Jefry : 0822-1035-9000