Formulir Isian Calon Penulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom di bawah ini dan hapus opsi pilihan kolom di bawah ini yang tidak dipilih!
Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama lengkap dengan
Nama Pendaftar* Ns, Alfi Syahri, S.Kep.,M.K.M
gelar
No. KTP* 1173012001970001 Copy/scan KTP/SIM
Silahkan diisi jika memiliki
NIDN* 1320019701
NIP
No. NPWP 61.476.574.1-102.000 Copy/scan kartu NPWP
No. Referral ……………………………………………………………………….
Ketua Jurusan Ners STIKes Medika Seramoe
Jabatan Struktural*
Barat
Jabatan Fungsional* Asisten Ahli
Jika ya, isi Nomor
Apakah Anda Seorang Asesor? Tidak Induk Registrasi Asesor
(NIRA)
Lingkari pilihan jawaban di bawah atau isi keterangan dengan informasi
Keterangan
yang akurat
1) Jenis Kelamin* 1. Laki – laki √ 2. Perempuan Centang salah satu
2) Tempat dan Tanggal Lahir* Kaban Jahe, 20– 01 – 1997
3) Profesi* Dosen Jurusan Keperawatan Pilihan dapat lebih dari
STIKes Medika Seramoe Barat satu.
Untuk dosen, mohon
ditambah keterangan
jurusan dan fakultas
4) Nama, Alamat, dan Kontak Nama : STIKes Medika Seramoe Barat Silakan diisi selengkap
Instansi* mungkin. Data ini akan
Alamat Lengkap : digunakan untuk
Jl. Industri, Seuneubok, Kec. Johan Pahlawan, pengiriman barang yang
Kab. Aceh Barat diorder.
Jika profesi Anda adalah
Kontak Hp/Telp. : pengajar, mohon
0822-7781-7070 menyertakan lampiran
logo dan deskripsi institusi
Email Instansi : secara terpisah (jpg)
seramoestikes@gmail.com
5) Alamat dan Kontak Tempat Alamat Lengkap : Silakan diisi selengkap
Tinggal Saat Ini* STIKes Medika Seramoe Barat mungkin. Data ini akan
 Jl. Industri, Seuneubok, Kec. Johan Pahlawan, digunakan untuk
Kab. Aceh Barat alternatif pengiriman
barang yang diorder. (jika
Kontak HP dan Telp. : penulis ingin dikirim ke
0822-7781-7070 rumah)

Email Penulis:
alfisyahrisembiring201@gmail.com

Sosial Media (IG, FB, Twitter)

IG : Bgapis_
6) Informasi Rekening* Bank : Bank Syariah Indonesia Mohon diisikan secara
Nomor Rekening : 7179032702 lengkap informasi
Atas Nama : Alfi Syahri rekening guna
meneruskan royalti yang
penulis dapatkan dari
penjualan buku di
kemudian hari. Abaikan
jika tidak bersedia buku
dipasarkan.
7) Jenis buku yang ingin Buku Referensi Informasi lebih lanjut
ditulis* silakan akses
www.deepublish.co.id

8) Rencana Judul Buku, Judul : Buku Saku Diagnosis Keperawatan Disesuaikan dengan bidang
Kategori Buku dan Ukuran* pada Praktik Klinis keilmuan yang akan Anda
tulis di buku ini
Kategori :

*Ukuran : A5
9) Rencana Buku di- (01 Maret 2023) Deadline bahwa buku Anda
Launching/ harus sudah dicetak dan
dipasarkan/deadline wajib dipasarkan (bertujuan agar
selesai* dalam proses penulisan
dan penerbitan tepat
waktu)
10) Buku Ini digunakan pada Semester 1-7
Semester

11) Foto Profil Profesional Terlampir Foto yang digunakan untuk

atau database Website Penerbit
Pas Foto* Deepublish
(bisa dilampirkan terpisah
dari dokumen/file
tersendiri)
12) Diskripsi Diri Ns. Alfi Syahri, S.Kep, M.K.M. Lahir di Silahkan diisi selengkap
(dapat mendiskripsikan Kabanjahe 20 Januari 1997. Penulis mungkin. Data ini akan
 pendidikan, prestasi, dll.)* menempuh pendidikan Sarjana digunakan untuk
Keperawatan di Fakultas Keperawatan melengkapi diskripsi
Institut Kesehatan Deli Husada lulus pada penulis pada website.
tahun 2019, Pada Tahun 2019 Penulis Lampirkan juga CV lengkap
melanjutkan pendidikan Double Degree Anda secara terpisah.
yaitu pada Program Studi Profesi Ners di
Fakultas Keperawatan Institut Kesehatan
Deli Husada lulus tahun 2020 dan Program
Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
peminatan Hospital Administration di
Fakultas Kesehatan Masyarakat Institut
Kesehatan Deli Husada lulus tahun 2021.
Penulis menjadi Tenaga Pengajar sekaligus
Ketua Jurusan Ners di STIKes Medika
Seramoe Barat mulai tahun 2021-
Sekarang. Pada tahun 2022-2026 Penulis
menjadi Ketua Bidang Pengembangan Uji
Kompetensi, Pemberdayaan dan
Pendayagunaan Lulusan pada Asosisasi
Institusi Pendidikan Ners Indonesia
(AIPNI) Regional 1 Aceh. Penulis
mengajarkan mata kuliah Manajemen
Keperawatan, Konsep Dasar Keperawatan,
Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia,
Keperawatan Medikal Bedah, dan
Keperawatan Dewasa
13) Saksi 1 * Nama lengkap dengan gelar : Nama saksi 1 dan 2 akan
Ns. Fitri Apriani, S.Kep., M.Kep. digunakan untuk
Email : fitriapriani177@gmail.com melengkapi dokumen MOU
No Hp : 085276701167 yang akan kami kirimkan
14) Saksi 2 * Nama lengkap dengan gelar : kepada penulis.
Ns. Orita Satria, S.Kep., M.Kep
Email : oritasatria11@gmail.com
No Hp : 085358306565
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis Penerbit Deepublish,
dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti semua peraturan dan
ketentuan Penerbit Deepublish.
Tanggal : 10 Februari 2023
Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan
Ns. Alfi Syahri, S.Kep., M.K.M Ketua Jurusan Ners

Catatan :
1. Bagian yang memiliki tanda (*) wajib diisi.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tanda tangan dapat di scan (jpeg).
Lampiran KTP/SIM, foto profesional, dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau dibuat file
tersendiri (jpeg).