Formulir Isian Calon Penulis

PENERBIT DEEPUBLISH
Isilah titik-titik pada kolom di bawah ini dan hapus opsi pilihan kolom di bawah ini yang tidak dipilih!
Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama lengkap dengan
Nama Pendaftar* Prof. Dr. drg. Zaki Mubarak, M.S.
gelar
No. KTP* 1171041602540001 Copy/scan KTP/SIM
Silahkan diisi jika memiliki
NIP* 19540216 198103 1 1005
NIP
No. NPWP 05.163.581.1-101.000 Copy/scan kartu NPWP
No. Referral ……………………………………………………………………….
Jabatan Struktural* ………………………………………………………………………
Jabatan Fungsional* Pembina Utama Madya
Jika ya, isi Nomor
Apakah Anda Seorang Asesor? Tidak Induk Registrasi Asesor
(NIRA)
Lingkari pilihan jawaban di bawah atau isi keterangan dengan informasi
Keterangan
yang akurat
1) Jenis Kelamin* 1. Laki – laki Centang salah satu
2) Tempat dan Tanggal Lahir* Jakarta,16 - Ferbruari -1954
3) Profesi* 1. Dosen Fakultas Kedokteran Gigi Pilihan dapat lebih dari
Universitas Syiah Kuala satu.
Untuk dosen, mohon
ditambah keterangan
jurusan dan fakultas
4) Nama, Alamat, dan Kontak Nama : Zaki Mubarak Silakan diisi selengkap
Instansi* Alamat Lengkap : JL. Keupula No E 31 Dusun mungkin. Data ini akan
Timur Desa Kompelma Darussalam Kec Syiah digunakan untuk
Kuala Banda Aceh pengiriman barang yang
Kontak Hp/Telp. : 0811 683 054 diorder.
Email Instansi : rsgmunsyiah@gmail.com Jika profesi Anda adalah
pengajar, mohon
menyertakan lampiran
logo dan deskripsi institusi
secara terpisah (jpg)
5) Alamat dan Kontak Tempat Alamat Lengkap : JL. Keupula No E 31 Dusun Silakan diisi selengkap
Tinggal Saat Ini* Timur Desa Kompelma Darussalam Kec Syiah mungkin. Data ini akan
Kuala Banda Aceh digunakan untuk
alternatif pengiriman
 barang yang diorder. (jika
Kontak HP dan Telp. : 0811 683 054 penulis ingin dikirim ke
Email Penulis: zakimubarak@unsyiah.ac.id rumah)
Sosial Media (IG, FB, Twitter)
6) Informasi Rekening* Bank : Bank Syariah Indonesia Mohon diisikan secara
Nomor Rekening : 1057607277 lengkap informasi
Atas Nama : Zaki Mubarak rekening guna
meneruskan royalti yang
penulis dapatkan dari
penjualan buku di
kemudian hari. Abaikan
jika tidak bersedia buku
dipasarkan.
7) Jenis buku yang ingin 1. monograf Informasi lebih lanjut
ditulis* silakan akses
www.deepublish.co.id

8) Rencana Judul Buku, 1. Judul : Phenotipe dan geneotipe dari E. Disesuaikan dengan bidang
Kategori Buku dan Ukuran* fecalis yang diisolasi dari pasien root keilmuan yang akan Anda
canal dan saliva pasien endodontik tulis di buku ini
primer

Kategori : Monograf

*Ukuran : A5/B5/UNESCO/A4
9) Rencana Buku di- Februari 2023 Deadline bahwa buku Anda
Launching/ harus sudah dicetak dan
dipasarkan/deadline wajib dipasarkan (bertujuan agar
selesai* dalam proses penulisan
dan penerbitan tepat
waktu)
10) Buku Ini digunakan pada Semester 2,3, 4
Semester

11) Foto Profil Profesional Foto yang digunakan untuk

atau database Website Penerbit
Pas Foto* Deepublish
(bisa dilampirkan terpisah
dari dokumen/file
tersendiri)

12) Diskripsi Diri Nama : Zaki Mubarak Silahkan diisi selengkap

(dapat mendiskripsikan Pindidikan : dosen fakultas kedokteran mungkin. Data ini akan
pendidikan, prestasi, dll.)* Gigi Universitas Syiah Kuala digunakan untuk
 melengkapi diskripsi
penulis pada website.
Lampirkan juga CV lengkap
Anda secara terpisah.
13) Saksi 1 * Nama lengkap dengan gelar : Cut Marlina Nama saksi 1 dan 2 akan
S.K.M digunakan untuk
………………………………………………………………………. melengkapi dokumen MOU
Email : cut_marlina2011@yahoo.co.id yang akan kami kirimkan
………………………………………………………………………. kepada penulis.
No Hp : 08136002 6831
……………………………………………………………………….
14) Saksi 2 * Nama lengkap dengan gelar : Dedi Maryadi S.T
……………………………………………………………………….
Email :Dedimaryadi112@gmail.com
……………………………………………………………………….
No Hp : 085358950505
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis Penerbit Deepublish,
dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti semua peraturan dan
ketentuan Penerbit Deepublish.
Tanggal : ......................................
Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan
Prof. Dr. drg. Zaki Mubarak, M.S. Dosen Fakultas Kedokteran
Gigi Universitas Syiah Kuala

Catatan :
1. Bagian yang memiliki tanda (*) wajib diisi.
2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tanda tangan dapat di scan (jpeg).
Lampiran KTP/SIM, foto profesional, dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau dibuat file
tersendiri (jpeg). mohon dikirim via email ke alamat:
Jefry : (cs3deepublish@gmail.com)

Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan, silakan menghubungi:
Jefry : 0822-1035-9000