Formulir Isian Calon Penulis

BERGERAK PUBLISHER
Isilah titik-titik pada kolom di bawah ini dan hapus opsi pilihan kolom di bawah ini yang tidak dipilih!

Dokumen yang
Informasi
diserahkan/upload
Nama Pendaftar E.N. DOMLOBOY NST

No. KTP 1312022710920003 Copy/scan KTP/SIM

Silahkan diisi jika

NIP 0127109201 memiliki NIP, jika tidak
kosongkan saja

Jabatan Struktural -
 Lingkari pilihan jawaban di bawah atau isi keterangan dengan Keterangan
informasi yang akurat
1) Jenis Kelamin Laki – laki
2) Tempat dan Tanggal Ujung Gading, 27-10-1992
Lahir
3) Profesi 1. Dosen HUBUNGAN INTERNASIONAL Pilihan dapat lebih dari
DI UNIVERSITAS POTENSI UTAMA satu.
Untuk dosen, mohon
ditambah keterangan
jurusan dan fakultas
4) Nama, Alamat, dan Nama : Silakan diisi selengkap
Kontak Instansi Universitas Potensi Utama mungkin. Data ini akan
Alamat Lengkap : digunakan untuk
Jl. K.L. Yos Sudarso Km 6,5 No. 3A pengiriman barang
Tanjung Mulia – Medan: 20241 yang diorder.
Kontak Hp/Telp : Jika profesi Anda
061-6640525 adalah pengajar,
Email Instansi: mohon menyertakan
info@potensi-utama.ac.id lampiran logo dan
deskripsi institusi
secara terpisah (jpg)
5) Alamat dan Kontak Alamat Lengkap : Silakan diisi selengkap
Tempat Tinggal Saat Kompleks Perumahan Unimed mungkin. Data ini akan
Ini Kontak : 082221484558 digunakan untuk
Email Penulis: alternatif pengiriman
domloboynasution@gmail.com barang yang diorder.
(jika penulis ingin
dikirim ke rumah)

6) Informasi Rekening Bank : Mohon diisikan secara

MANDIRI lengkap informasi
Nomor Rekening : rekening guna
1110006000190 meneruskan royalti
Atas Nama : yang penulis dapatkan
E.N. DOMLOBOY NST dari penjualan buku di
kemudian hari. Abaikan
jika tidak bersedia buku
dipasarkan.
7) Jenis buku yang ingin 1. Buku Referensi Informasi lebih lanjut
ditulis silakan akses
www.bergerakpublisher.
com

8) Beberapa bidang 1. Ilmu terkait Asia Pasifik Silakan tulis seluruh

ilmu yang dikuasai 2. Ilmu terkait kerjasama Internasional bidang ilmu yang Anda
3. kuasai

9) Rencana Judul Buku, Judul : Disesuaikan dengan

Kategori Buku dan Kerjasama Sister City (Kota Kembar) bidang keilmuan yang
Ukuran Antara Kota Bandung (Indonesia) dan akan Anda tulis di buku
Kota Suwon (Korea Selatan) Tahun ini
1997-2015
Kategori :
 *Ukuran : A5/B5/UNESCO/A4

10) Rencana Buku di- 16 April 2018 Deadline bahwa buku

Launching / anda harus sudah
dipasarkan / dicetak dan dipasarkan
deadline wajib (bertujuan agar dalam
selesai proses penulisan dan
penerbitan tepat waktu)
11) Buku ini digunakan Semester 1-8
pada semester
12) Foto Profil Foto yang digunakan
Profesional untuk database Website
Atau Bergerak Publisher
Pas Foto (bisa dilampirkan
terpisah dari
dokumen/file tersendiri)

13) Diskripsi diri Silahkan diisi selengkap

(dapat 1. Pendidikan Strata 1 Ilmu Hubungan mungkin. Data ini akan
mendiskripsikan Internasional 2011-2015 di Universitas digunakan untuk
pendidikan, prestasi, Muhammadiyah Yogyakarta melengkapi diskripsi
dll) 2. Pendidikan Magister Ilmu Hubungan penulis pada website.
Internasional 2015-2016 di Universitas Lampirkan juga CV
 Muhammadiyah Yogyakarta lengkap Anda secara
terpisah.

14) Nama Saksi 1 .......................................................... Nama saksi 1 dan 2 akan

(nama lengkap dan digunakan untuk
gelar) melengkapi dokumen
MOU yang akan kami
15) Nama Saksi 2 ..........................................................
kirimkan kepada
(nama lengkap dan
penulis.
gelar)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi mitra bisnis Bergerak
Publisher, dengan posisi sebagai penulis buku. Sebagai penulis saya bersedia mengikuti semua
peraturan dan ketentuan Bergerak Publisher.

Tanggal : 14 April 2018

 Nama Lengkap Profesi dan Jabatan Tanda Tangan
E.N.DOMLOBOY NST, S.IP, Dosen di Fakultas
M.H.I Hubungan Internasional
UPU

Catatan :
1. Cara pengisian: Isilah titik-titik pada kolom di bawah ini dan hapus opsi pilihan kolom di
bawah ini yang tidak dipilih.

2. Formulir dikirimkan dalam bentuk file (microsoft word) dan bagian tandatangan dapat discan
(jpeg). Lampiran KTP/SIM, foto profesional dan CV dikirim secara terpisah dari dokumen atau
dibuat file tersendiri (jpeg). Formulir beserta berkas yang diminta mohon dikirim via email ke
alamat:
Farida : admin@bergerakpublisher.com
Bondan : bondan@bergerakpublisher.com
3. Apabila ada pertanyaan menyangkut proses pendaftaran dan penerbitan, silakan
menghubungi:
Bondan : 085643953508