LAMPIRAN 1

PENULISAN PROPOSAL

Proposal diketik dengan komputer menggunakan huruf Times New Roman (font 12) pada
kertas ukuran A4 dengan jarak 1,5 spasi

SISTEMATIKA

 SAMPUL (Lampiran 2)
 HALAMAN PENGESAHAN (Lampiran 3)
 HALAMAN SURAT PERNYATAAN (Lampiran 4)
 DAFTAR ISI
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pengusulan
C. Luaran
 BAB II URGENSI BUKU AJAR DAN PEDOMAN PEMBELAJARAN DALAM
IMPLEMENTASI KURIKULUM

 BAB III MEKANISME PENULISAN BUKU AJAR DAN PEDOMAN

PEMBELAJARAN

 BAB IV USULAN ANGGARAN

Anggaran yang diusulkan dalam bentuk tabel.
 LAMPIRAN
1. CV/biodata pengusul (perorangan/kelompok)
2. Borang Proposal Penulisan Buku Teks Perkuliahan 2019
3. Outline buku ajar yang diusulkan (75% selesai)
LAMPIRAN 2

PROPOSAL

PENULISAN BUKU TEKS PERKULIAHAN 2019

JUDUL BUKU

Penulis

Nama Penulis Utama dan Anggota

Fakultas/Pusat Studi

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

2019
LAMPIRAN 3

HALAMAN PENGESAHAN
PENULISAN BUKU TEKS PERKULIAHAN 2019

1. Judul Naskah Buku

2. Ketua Pengusul
a. Nama Lengkap :
b. Jenis Kelamin :
c. NIP/Gol/Jabatan Fungsional :
d. Fakultas/Jurusan :
e. Perguruan Tinggi : Universitas Palangka Raya
f. Bidang Ilmu :
g. Alamat Kantor :
h. Telepon/Faks :
i. Alamat Rumah :
j. Telepon/Faks :
k. E-mail :
l. No Hp :
3. Anggota Penulis
Fakultas/Jurusan/La Bidang
No. Nama L/P NIP
b Ilmu

4. Reviewer/Pendamping
Fakultas/Jurusan/La Bidang
No. Nama L/P NIP
b Ilmu

(1) sebutkan usulan nama dan instansi reviewer yang akan menjadi pendamping dalam
penyempurnaan naskah buku teks, dan (2) lampirkan CV dari pendamping.

Palangka Raya, …......2019

Menyetujui,
Dekan/Direktur/Kaprodi Pengusul,

Nama dan Gelar Nama dan Gelar

Mengetahui,
Ketua LP3MP

Dr. Berkat A. Pisi, M.Si

NIP. 19700122 199403 1 001
 LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pekerjaan :
Jabatan Fungsional/Gol :
Alamat korespondensi :
Telp./Faks :
HP :
E-mail :

Menyatakan:
1. Bahwa naskah buku teks dengan judul……………….. belum pernah diterbitkan
dan bebas dari plagiarisme
2. Bahwa penulis bersedia menuntaskan naskah buku teks perkuliahan dengan judul
…………………sesuai yang ditentukan di dalam perjanjian, sudah ber-ISBN.
3. Belum pernah mendapatkan hibah dana sejenis yang bersumber dari Ditjen Dikti
maupun sumber lainnya.
4. Bahwa naskah buku teks dengan judul ……………. ini merupakan bagian dari
bidang ilmu …………………

Palangka Raya, ………………

Penulis,
Materai

.......................................................
NIP.

.
LAMPIRAN 5

(BORANG) PROPOSAL PENULISAN BUKU TEKS PERKULIAHAN UPR 2019

1. Judul buku : _______________________________

2. Nama penulis utama (dengan gelar akademik) : _______________________________
3. NIP : _______________________________
4. Kelompok Keilmuan : _______________________________
5. Jurusan/Prodi/Fakultas : _______________________________
6. Alamat E-mail : _______________________________
7. Penulis penyerta (co-author):

Nama (dengan gelar akademik) Kelompok Keilmuan Jurusan/Prodi/Fakultas

8. Matakuliah terkait (Kurikulum KKNI UPR):

Kode Mata
Nama Mata Kuliah Program Studi Kategori Buku Teks*
Kuliah
utama / pelengkap
utama / pelengkap
utama / pelengkap
*: coret yang tidak perlu

9. Ikhtisar buku teks:

<Tuliskan informasi ringkas tentang buku: cakupan materi, sasaran pembaca, dan
informasi lain yang dipandang perlu.>
10. Kekhasan buku teks:
<Tuliskan perbedaan dan kelebihan buku dibandingkan buku lain yang setara.>

11. Pernyataan bebas dari plagiarisme dan pelanggaran HAKI:

Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa buku yang saya/kami tulis sebagaimana
tersebut di atas adalah sepenuhnya karya saya/kami sendiri. Atas nama semua penulis, saya
menyatakan bahwa buku tersebut bebas dari plagiarisme dan pelanggaran atas hak kekayaan
intelektual lainnya.

Penulis utama (sebagai pengusul),

________________________