PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN HIBAH

TAHUN ANGGARAN 2024

“PAGUYUBAN SAJIWA”
KELURAHAN SUKAMELANG
Kp. Pasirceuri Rt 18 Rw 03 Kel. Sukamelang Kec. Subang Kab. Subang
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KELURAHAN SUKAMELANG KECAMATAN SUBANG
“ PAGUYUBAN SAJIWA “
Kp. Pasirceuri Rt 18 Rw 03 Kel. Sukamelang Kec. Subang Kab. Subang

Subang, 29 April 2024

Nomor : 001/PG-SJW/SKM/IV/2024 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) Bundel Yth. PJ. Bupati Subang
Perihal : Surat Permohonan Di -
Penandatangan NPHD Subang
A.n.PAGUYUBAN SAJIWA

Sehubungan dengan hibah daerah yang diajukan oleh kami :

Nama : PAGUYUBAN SAJIWA
Alamat : Kp. Pasirceuri Rt. 18 Rw. 03 Kelurahan Sukamelang Kecamatan Subang
Nominal : Rp. 50.000.000.00 (Lima puluh juta ribu rupiah)
Dengan ini disampaikan hal sebagai berikut :
1. Rincian anggaran biaya/rencana penggunaan hibah definitive telah sesuai dengan
rincian anggaran biaya/rencana penggunaan hibah yang direkomendasikan oleh
Sekretariat Daerah Kabupaten Subang.
2. Draf naskah perjanjian hibah Daerah telah sesuai dengan ketentuan yang tercantum
dalam peraturan Bupati Subang Nomor 378 tahun 2022 Tentang Tata Cara
Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban,
serta monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Subang.
Berdasarkan dengan hal tersebut di atas, Naskah Perjanjian Hibah Daerah telah kami
tanda tangani dan mohon untuk di tanda tangani oleh Asisten Pemerintah dan
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Subang.
Demikian Surat Permohonan Penandatanganan NPHD ini disampaikan, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Penerima Hibah.
Ketua Paguyuban SAJIWA

JAJANG TAJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KELURAHAN SUKAMELANG KECAMATAN SUBANG
“ PAGUYUBAN SAJIWA “
Kp. Pasirceuri Rt 18 Rw 03 Kel. Sukamelang Kec. Subang Kab. Subang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK /FAKTA INTEGRITAS

Sesuai Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 tahun 2020 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah dan Perarturan Bupati Nomor 378 tahun 2022 Tentang Tata
Cara Pengangaran, Pelaksaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban, serta
monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Subang, dengan ini kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : JAJANG TAJUDIN
No. KTP : 3213031607850005
Lembaga : PAGUYUBAN SAJIWA
Jabatan : Ketua
Alamat : Kp. Pasirceuri Rt. 18 Rw. 03 Kelurahan Sukamelang Kecamatan Subang
Sebagai Penerima Hibah berupa Uang dari Pemerintah Daerah Kabupaten Subang Tahun
Anggaran 2023 sebesar Rp. 50.000.000.00 (Lima puluh juta ribu rupiah) yang akan
digunakan untuk kegiatan sebagai berikut :

NO URAIAN SATUAN HARGA JUMLAH (RP) KT

I. PERLENGKAPAN -

1 Bola Volly 5 buah Rp. 500.000 Rp. 2.500.000 -

2 Lampu LED 12 pasang Rp. 150.000 Rp. 1.800.000 -

3 Net 2 buah Rp. 350.000 Rp. 750.000 -

4 Kabel 2 rol Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 -

5 Cat Lapang 5 galon Rp. 750.000 Rp. 3.750.000 -

6 Rol Cat 10 buah Rp. 45.000 Rp. 450.000 -

Sub Total Rp. 10.250.000 -

II. BAHAN BANGUNAN -

1 Besi 8mm 85 btg Rp. 78.000 Rp. 6.630.000 -

2 Besi 10mm 98 btg Rp. 110.000 Rp. 10.780.000 -

3 Kawat Bendrat 26 kg Rp. 25.000 Rp. 650.000 -

4 Split 2/3 20 m3 Rp. 410.000 Rp. 8.200.000 -

5 Pasir Beton 17 m3 Rp. 450.000 Rp. 7.650.000 -

6 Minyak Begesting 6 ltr Rp. 50.000 Rp. 300.000 -

7 Paku 5 kg Rp. 35.000 Rp. 175.000 -

8 Semen tiga roda 100 zak Rp. 55.000 Rp. 5.500.000 -

Sub Total Rp. 39.885.000 -

Jumlah Keseluruhan Rp. 50.135.000 -

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Akan melaporkan dan mempertanggung jawabkan penggunaan dana hibah yang
diperoleh dari Pemerintah Daerah Kabupaten Subang kepada Bupati cq. Sekretariat
Daerah Kabupaten Subang paling lambat tanggal 31 Desember Tahun Anggaran
berkenaan.
2. Akan melaksanakan kegiataan sesuai dengan proposal yang diusulkan dan NPHD yang
telah ditanda tangani serta bertanggung jawab secara formal dan material atas
penggunaan dana hibah yang diterima.
3. Tidak akan mengalihkan hibah kepada pihak lain, dan
4. Bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku apabila dikemudian hari
terdapat penyimpangan/penyalahgunaan dana hibah yang diterima.

Demikian Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak/Fakta Integritas ini dibuat diatas

kertas bermaterai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Hibah.
Ketua Paguyuban SAJIWA

Materai Rp. 10.0000

JAJANG TAJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KELURAHAN SUKAMELANG KECAMATAN SUBANG
“ PAGUYUBAN SAJIWA “
Kp. Pasirceuri Rt 18 Rw 03 Kel. Sukamelang Kec. Subang Kab. Subang

Subang, 29 April 2024

Nomor : 002/PG-SJW/SKM/IV/2024 Kepada:
Lampiran : 1 (satu) Bundel Yth. PJ. Bupati Subang
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Hibah Di -
Pemerintahan Daerah Kabupaten Subang Subang
Tahun 2024

Assalamu’alaikum. Wr. Wb.

Dipermaklumkan dengan hormat, dalam rangka penyerapan dana Bantuan Hibah Pemerintah
Daerah Kabupaten Subang Tahun 2023, untuk PAGUYUBAN SAJIWA Kelurahan
Sukamelang sebesar Rp. 50.000.000.00 (Lima puluh juta ribu rupiah).
Berkenaan dengan hal tersebut diatas maka dengan ini, kami sampaikan permohonan pencairan
untuk direalisasikan sesuai dengan peraturan penggunaan dana tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas segala perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu;alaikum. Wr. Wb.

Subang, 29 April 2024

Ketua Paguyuban SAJIWA

JAJANG TAJUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KELURAHAN SUKAMELANG KECAMATAN SUBANG
“ PAGUYUBAN SAJIWA “
Kp. Pasirceuri Rt 18 Rw 03 Kel. Sukamelang Kec. Subang Kab. Subang

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

NO URAIAN SATUAN HARGA JUMLAH (RP) KT
I. PERLENGKAPAN -

1 Bola Volly 5 buah Rp. 500.000 Rp. 2.500.000 -

2 Lampu LED 12 pasang Rp. 150.000 Rp. 1.800.000 -

3 Net 2 buah Rp. 350.000 Rp. 750.000 -

4 Kabel 2 rol Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 -

5 Cat Lapang 5 galon Rp. 750.000 Rp. 3.750.000 -

6 Rol Cat 10 buah Rp. 45.000 Rp. 450.000 -

Sub Total Rp. 10.250.000 -

II. BAHAN BANGUNAN -

1 Besi 8mm 85 btg Rp. 78.000 Rp. 6.630.000 -

2 Besi 10mm 98 btg Rp. 110.000 Rp. 10.780.000 -

3 Kawat Bendrat 26 kg Rp. 25.000 Rp. 650.000 -

4 Split 2/3 20 m3 Rp. 410.000 Rp. 8.200.000 -

5 Pasir Beton 17 m3 Rp. 450.000 Rp. 7.650.000 -

6 Minyak Begesting 6 ltr Rp. 50.000 Rp. 300.000 -

7 Paku 5 kg Rp. 35.000 Rp. 175.000 -

8 Semen tiga roda 100 zak Rp. 55.000 Rp. 5.500.000 -

Sub Total Rp. 39.885.000 -

Jumlah Keseluruhan Rp. 50.135.000 -

Mengetahui, Subang, 29 April 2024

Ketua Paguyuban SAJIWA Bendahara

JAJANG TAJUDIN DARWIS BUDIANA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KELURAHAN SUKAMELANG KECAMATAN SUBANG
“ PAGUYUBAN SAJIWA “
Kp. Pasirceuri Rt 18 Rw 03 Kel. Sukamelang Kec. Subang Kab. Subang

NPWP DAN KTP KETUA

SEKRETARIS DAN BENDAHARA