PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MATAKALI
Alamat: Jalan Andi Masdar Pasmar Desa Pasiang
Kec. Matakali Kode Pos 91352
Website: https://.plmmatakli.pomankab.go.id
Email: puskesmasmatakali889@gmail.com

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : B-

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. Haeria, S.Kep., NS
NIP : 19811015 200604 2 017
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS MATAKALI

Dengan ini memerintahkan kepada :

1. Nama : drg. Andi Rosyanti, S.KG. P
Jabatan : Dokter Gigi Pendamping wahana Puskesmas Matakali
Untuk melaksanakan tugas sebagai Pendamping Dokter Gigi Internsip di
wahana Puskesmas Matakali
Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Gigi Internsip wahana Puskesmas Matakali
Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Gigi Internsip di wahana Puskesmas
Matakali

Terhitung mulai tanggal 16 November 2023 Sampai dengan tanggal 15 Februari 2024
(sesuai dengan SK masa penugasan di wahana).

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Polewali Mandar, November 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MATAKALI,

Hj. Haeria, S.Kep., NS

Pangkat : Penata Tingkat I/ IV.b
NIP: 19710717 199103 2 006

Tembusan :
1. Ketua KIKI Provinsi Sulawesi Barat
2. Sekretariat KIKI Provinsi S
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR NAMA DOKTER GIGI INTERNSIP
RSUD HAJJAH ANDI DEPU
Kab. Polewali Mandar

No Nama Dokter Gigi Internsip Lulusan No. STR

1. drg. Indri Gloria Tasik Ma’dika Univ. Hasanuddin HO00000101171074
2. drg. Nur Fitriany Sari Univ. Muslim Indonesia ZG00000071814097
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Ditgunakes

Polewali Mandar, November 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS MATAKALI,

Hj. Haeria, S.Kep., NS

Pangkat : Penata Tingkat I/ IV.b
NIP: 19710717 199103 2 006