YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH

SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

SURAT PENGANTAR
No. 0025 /3002/SMA/ASSY/SP/V/2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur
Cabang Dispendik Wilayah Kabupaten Sampang
di
Sampang

No Jenis yang dikirim Jumlah Keterangan

Berkas permohonan blanko ijazah

tahun pelajaran 2022 – 2023 SMAS Dikirim dengan hormat untuk
1 24 Eks
Assyabrowiyah Pancor Kec. mendapatkan penyelesaian
Ketapang Kab. Sampang

Sampang, 10 Mei 2023

Kepala SMAS Assyabrowiyah

TOHIR, S.Sos,.M.Pd,I
NIP. …………………..
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

Nomor : No. 0025 /3002/SMA/ASSY/SP/V/2023

Hal : Permohonan untuk mendapatkan Blanko Ijazah SMA Assyabrowiyah

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Timur
Cabang Dispendik Wilayah Kabupaten Sampang
di
Sampang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan blanko

ijazah Tahun pelajaran 2022 – 2023

Yang
No Sekolah penyelenggara Calon peserta
menenempuh

SMAS Assyabrowiyah
1 Pancor Kec. Ketapang 24 24
Kab. Sampang

Jumlah 24 24

Berdasar buku pedoman teknis penyelenggaraan USP, dan Ujian Sekolah

SMA/MA/SLDB provinsi jawa timur tahun pelajaran 2022 – 2023, dan
berdasarkan kepada hasil rapat dewan guru tanggal 05 Mei 2023 dengan
mengedepankan azaz musyawarah untuk mufakat maka diputuskan sebagai
berikut :

No Sekolah penyelenggara Lulus Tidak lulus

SMAS Assyabrowiyah
1 Pancor Kec. Ketapang 24 0
Kab. Sampang

Jumlah 24 0

Blanko ijazah Tahun Pelajaran 2022 – 2023 yang kami perlukan sebanyak :
Dua lima orang (24 Orang ) lembar
Demikian atas perkenaan bapak untuk memenuhi permohonan ini, kami
sampaikan terima kasih.
Sampang, 10 Mei 2023
Kepala SMAS Assyabrowiyah

TOHIR, S.Sos,.M.Pd,I
NIP. …………………..
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

DAFTAR LAPORAN HASIL USP & UJIAN SEKOLAH

DAN PERMINTAAN BLANKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

Daftar laporan hasil ujian sekolah berstandar nasional gunan memperoleh ijazah SD tahun
2022 – 2023 :

Nama sekolah : SMAS Assyabrowiyah

Alamat sekolah : PP. Miftahul Ulum Derbing Pancor Kec. Ketapang
Bidang pendidikan : SMA
Sekolah Yang
Calon peserta Yang lulus Tidak lulus
induk/yang menempuh
menggabung L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
SMAS
15 9 24 15 9 24 15 9 24 - - -
Assyabrowiyah
Jumlah 15 9 24 15 9 24 15 9 24 - - -

Daftar permintaan blanko ijazah pada tahun pelajaran 2016 – 2017

Sekolah induk/yang Jumlah yang tidak Jumlah permintaan
Jumlah yang lulus
menggabung lulus ijazah (lembar)
SMAS
24 24 24
Assyabrowiyah
Jumlah 24 24 24

Sampang, 10 Mei 2023

Pengawas Binaan Kepala SMAS
Assyabrowiyah

KHOIRUN NISA,S.Pd,..M,Si. TOHIR, S.Sos,.M.Pd,I

NIP. 196901112006042006 NIP. ...........................
Disahkan dan disetujui oleh,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kabupaten Sampang

Dr. MUSTAKIM.,M.Si.
Pembina
NIP.197411272005011007
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

NOTULA RAPAT
PENENTUAN LULUS USP, DAN UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

I. Pemyelenggara Rapat
1. Rapat diadakan pada :
a. Hari : Kamis
b. Tanggal : 04 Mei 2023
c. Mulai pukul : 07.30 – 10.30 WIB
d. Tempat : SMAS Assyabrowiyah
2. Rapat dipimpin oleh
a. Kepala sekolah : SMAS Assyabrowiyah
b. Nama : TOHIR. S.Sos,.M.Pd,I
3. Acara rapat
a. Diundang : 15 Orang
b. Hadir : 12 Orang
c. Tidak Hadir : 3 Orang
d. Daftar hadir rapat : Terlampir
II. Jalannya rapat
1. Pebukaan
1.1. Rapat dimulai dengan ucapan syukur Kepada Tuhan Yang Maha Esa
dan ucapan terima kasih kepada yang hadir keudian doa bersama.
1.2. Dijelaskan oleh penyelanggara USP, Ujian Sekolah tahun pelajaran
2022 – 2023 telah berlangsung dengan tertib dan aman. Pengamanan
dan pengawasan USP dan Ujian Sekolah sesuai dengan petunjuk dan
aturan yang berlaku
1.3. Laporan jumlah peserta :
Sekolah Jumlah peserta
Sekolah
No yang Dalam Tidak ket
penyelenggara Hadir
menggabung SK hadir
1 SMAS 24 24 24 -
Assyabrowiyah
Jumlah 24 24 24 -

2. Penentuan kelulusan
2.1. Laporan tim verifikasi yang kemudian di syahkan oleh rapat
2.2. Penjelasan kriteria oleh Ketua Penyelenggara
2.3. Dijelaskan oleh ketua, berdasarkan hasil USP tertanggal 25 Februari
2023, maka diperoleh hasil kelulusan sebagai berikut
Tidak
Jumlah Peserta Lulus
Sekolah lulus
No
penyelenggara Dalam Tidak 100 Jml %
Hadir Jml
SK Hadir %
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

SMAS
1 24 24 - 24 100 - -
Assyabrowiyah
Jumlah 24 24 - 24 100 - -

2.4. Setelah melalui tanya jawab dan pebicaraan maka rapat mencapai
keputusan sebagai berikut :
2.4.1. Mengesahkan hasil kerja tim pengelola Daftar kolektif nilai
Ujian USP, dan Ujian Sekolah
2.4.2. Memutuskan nomor – nomor yang berhasil lulus USP, dan
Ujian Sekolah Tahun pelajaran 2022 – 2023
2.4.3. Siswa SMAS Assyabrowiyah yang berhasil lulus :

10-……-001-8, 10-…-002-7, 10-…-003-6, 10-…--004-5,

Dst….

Sampang, 10 Mei 2023

Kepala, SMAS Assyabrowiyah

TOHIR, S.Sos,.M.Pd,I
NIP. ……………………
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO

KELULUSAN USP SMAS ASSYABROWIYAH
TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 TOHIR, S.Sos,.M.Pd,I Kepala Sekolah

2 H. AMIRUDDIN, Wakil Kepala

3 MUZAIDI, S.Pd. Guru/Kurikulum

4 MOH. RUBIN, S.Pd,.M.Pd. Guru/Operator

5 HAMIDUDDIN, S.E. Guru/Kesiswaan

6 YUSMIATI, S.Pd. Guru

7 ARDIANSYAH, S.Pd. Guru

8 HUSIN HASANI, S.H. Guru

9 KHOIRUL BASHOR, S.Pd. Guru

10 EDI SUSANTO, S.Pd. Guru

11 MAT HERI, S.Pd. Guru

12 MISRINA, S.Pd. Guru

Sampang, 04 Mei 2023

Kepala SMAS Assyabrowiyah

TOHIR, S.Sos,.M.Pd,I
NIP.
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

PENGUMUMAN
No. 0025 /3002/SMA/ASSY/SP/V/2023

TENTANG
KELULUSAN USP DAN UJIAN SEKOLAH
SMAS ASSYABROWIYAH
TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

Kepala SMAS Assyabrowiyah Kec. Ketapang Kab. Sampang selaku ketua

penyelenggara USP, Dan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2022 – 2023, setelah didahului
rapat pleno dewan guru maka dicapai kelulusan bersama untuk menentukan Lulus / Tidak
Lulus masing – masing peserta.
Nomor – nomor Dinyatakan Lulus di penyelenggaraan SMAS Assyabrowiyah
10-164-001-8, 10-164-002-7, 10-164-003-6, 10-164-004-5,
10-164-005-4, 10-164-006-3, 10-164-007-2, 10-164-008-9,
10-164-009-8, 10-164-010-7, 10-164-011-6, 10-164-012-5,
10-164-013-4, 10-164-014-3, 10-164-015-2, 10-164-016-9,
10-164-017-8, 10-164-018-7, 10-164-019-6, 10-164-020-5,
10-164-021-4, 10-164-022-3, 10-164-023-2, 10-164-024-9,

Sampang, 10 Mei 2023

Kepala SMAS Assyabrowiyah

TOHIR, S.Sos,M.Pd.
NIP.
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

DAFTAR STANDAR MINIMAL KELULUSAN SMA

TAHUN PELAJARAN 2022– 2023
1. Kriteria Kelulusan Minimal Bidang akademik :

No Mata Pelajaran Nilai

1 Bahasa Indonesia 75

2 Matematika 75

3 Bahasa Ingris 75

4 Sosiologi 75

5 Ekonomi 75

6 Sejarah 75

7 Geografi 75

8 Pkn 75

9 Pendidikan Agama Islam 75

10 Penjas Orkes 75

11 Prakarya 75

2. Rata-rata nilai Bahasa Indonesia,Matematika dan Ekonomi : 7,5

3. Bidang Nonakademik :

No Jenis Nilai Huruf Predikat

1 Kelakuan / Sikap 75 Baik

2 Kerapian 75 Baik
3 Ketertiban 75 Baik
 YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH
SMA AS SYABROWIYAH
AKREDITASI B
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

DAFTAR NAMA PENGIKUT YANG BERHASIL LULUS KELULUSAN USP,

DAN UJIAN SEKOLAH
SMAS ASSYABROWIYAH
TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

KELAMI ASAL SEKOLAH DINYATAK

NO NAMA SISWA N NISN TETALA AN
L P
0049216650 Sampang, 10 April 2004 SMP Nurul Ulum LULUS
1 L
Riyanto Ketapang
2 Rahmad L 003776773 7 Sampang, 04 Oktober 2003 SMP Assyabrowiyah LULUS

3 Mansur L 005288849 8 Sampang, 10 Januari 2005 SMP Al-Karimah LULUS

4 Riyadi L 0038233986 Sampang, 19 November 2003 SMP Assyabrowiyah LULUS

5 Andi Wahyudi L 0059843230 Sampang, 2 Juli 2005 SMP Assyabrowiyah LULUS

6 Tohir L 0027072386 Sampang, 16 Juni 2005 SMP Assyabrowiyah LULUS

7 Matrois L 0047775057 Sampang, 11 September 2004 SMP Assyabrowiyah LULUS

8 Maulidi Syafutra Pratama L 0045232333 Sampang, 5 April 2004 SMP Assyabrowiyah LULUS

9 Anwar L 0032582989 Sampang, 15 April 2003 SMP Assyabrowiyah LULUS

10 Muhammad Adam Zidqi L 006255040 0 Sampang, 18 Juni 2006 SMP Al-Karimah LULUS
SMP Islam Assalim
11 L 003604231 2 Sampang, 27 Mei 2005 LULUS
Amiruddin Pancor
12 Ali Rofiqi Anwar L 004709631 1 Sampang, 29 Desember 2004 SMP Assyabrowiyah LULUS

13 Muhajir L 005649112 2 Sampang, 11 Maret 2005 SMP Assyabrowiyah LULUS

SMP Islam Assalim
14 L 003826590 9 Sampang, 25 Mei 2004 LULUS
Fauzan Pancor
Kotawaringin Barat, 10
15 L 002517942 5 SMP Assyabrowiyah LULUS
Rizal Firmansyah Desember 2003
Kotawaringin Barat, 05 Maret
16 L 003549464 8 SMP Assyabrowiyah LULUS
Muhammad Rohman 2003
17 Imroatus Sholehah P 0047096292 Sampang, 5 Mei 2005 SMP Assyabrowiyah LULUS
SMP Nurul Ulum
18 P 3052048573 Sampang, 02 Juni 2005 LULUS
Liana Ketapang
SMP Islam Assalim
19 P 003764679 5 Sampang, 17 Juli 2005 LULUS
Halimatus Sa'diyah Pancor
SMP Islam Assalim
20 P 004709631 0 Sampang, 01 Januari 2007 LULUS
Zahrotun Pancor
21 Alisia Handayani P 005731703 4 Sampang, 08 Agustus 2005 SMP Assyabrowiyah LULUS
SMP Islam Darul
22 P 0037775535 Sampang, 12 Oktober 2003 LULUS
Qudrotul Lailiyah Ulum Ketapang
23 Siyarotul Mahfufah P 304356092 5 Sampang, 20 April 2005 SMP Assyabrowiyah LULUS
SMP Islam Assalim
24 P 003024326 7 Sampang, 03 Maret 2003 LULUS
Maisuroh Pancor