YAYASAN PONDOK PESANTREN ASSAFROWIAH

SMA AS SYABROWIYAH
NSS: 3002052711024 NPSN: 20566152
AKREDITASI B
Sekretariat: Jl. Simpang Tiga Pondok Pesantren Dan Madrasah Miftahul Ulum Derbing Desa Pancor Ketapang Sampang
Kode Pos 69261 Telp. 087700210877 Email: smaassyabrowiyah@gmila.com

SURAT IZIN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tohir,S.Sos,.M.Pd,I
NIP*) :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMAS Assyabrowiyah
Alamat Instansi : PP. Miftahul Ulum Derbing Ds. Pancor
No Telp/Handphone : 085935018217
E-mail : tohirmpdi18@admin.sma.belajar.id

Memberikan izin untuk mendaftar BPI Kemendikbudristek (Calon Guru

SMK/ Pelaku Budaya/ Beasiswa Indonesia Maju/Pendidikan
PTA/Pendidikan PTV/ Pendidik dan Tenaga Kependidikan / Dosen LPTK/
Pendidikan Profesi Guru) kepada:
Nama : Moh. Rubin
Instansi : SMAS Assyabrowiyah
Alamat : PP. Miftahul Ulum Derbing Pancor Kec. Ketapang

Deskripsi alasan pemberian izin:

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 24 Mei 2023

Kepala Sekolah
SMA Assyabrowiyah

(Tohir, S.Sos,.M.Pd,I)