PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Nyaman No. 1 Kel. Tengah Kec. Cibinong Telp. 021 8753191
PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
TAHUN AJARAN 2023/2024
Nama Sekolah Penyelenggara : ............................................................
Alamat : ............................................................
Hari, tanggal kunjungan : ............................................................
Jumlah
Data Peserta US Sekolah Penyelenggara
Seluruhnya
1. Jumlah Peserta Laki-laki Perempuan
a. Terdaftar
b. Hadir
c. Tidak Hadir
2. Jumlah Ruang
Ada Tidak
No ASPEK YANG Catatan Pengawas
ada
DIPANTAU
1 Program Kerja/ POS/ Juknis US
2 SK Kepala Sekolah tentang Panitia
Jadwal Pelaksanaan US
3
4 Daftar Hadir Peserta US
5 Tata tertib Peserta
6 Kartu Tanda Peserta
Jumlah Peserta tiap
7 ruang maksimal 20
orang.
Nomor peserta ditempel di pintu
8 dan di meja sesuai dengan urutan
denah tempat duduk/
Kondisi ruang ujian bersih,
9
aman, dan nyaman.
10 Jadwal Pengawas US
Ketentuan bunyi bel/isyaratlain/
11
disesuaikan dengan waktu aplikasi
yang digunakan
12 Surat pernyataan Pengawas/ Pakta
integritas
13 Pengawas tiap ruang 2
14 Tata tertib Pengawas US
15 Daftar Hadir Pengawas US
16 Daftar Serah Terima Soal/Lembar
Jawab
17 Daftar Hadir Panitia US
Kondisi Ruang Panitia/Pengawas
18
(bersih, rapi,aman, nyaman)
JUML Kategori :
AH
Kesimpulan:
Saran :
Bogor, __________________ 2024.
Kepala Sekolah, Pengawas Pembina
.
NIP/NUKS/NUPTK NIP.
Keterangan :
1. Catatan Pengawas, pada komponen tertentu diisi sesuai dengan kelengkapan, kesesuaian atau
keadaan.
2. Kategori : ditulis berdasarkan jumlah aspek “ada/ya”, Amat Baik (AB) bila jumlah “ada/ya” = 14
– 18; Baik (B) bila jumlah “ada/ya” = 11 – 15; Cukup (C) bila jumlah “ada/ya” = 6 – 10: Kurang
(K) bila jumlah “ada” <6.
LAPORAN HASIL PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH (US)
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
TAHUN AJARAN 2023 / 2024
Jumlah
Tanggal Tidak Skor Keterangan
No Sekolah Binaan Peserta Hadir Kategori
pelaksanaan Hadir
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 DST…………………
Bogor,.... ……… 2024
Mengetahui,
Pengawas Pembina
.....................................................
NIP.