FORMAT : S – 2

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI 04 BANTARBOLANG

DAFTAR CALON SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN ........../..........

JENIS
N NO ALAMAT TEMPAT TINGGAL ASAL PUTUSAN
NAMA CALON SISWA KELAMIN TEMPAT TGL LAHIR
O PENDF
L P RT RW DUKUH TK RT DITERIMA DITOLAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

Rekapitulasi : Pendaftar Diterima Tidak diterima Bantarbolang , Juli 20...

L : L : L : Kepala Sekolah
P : P : P :
Jml : Jml : Jml :

TRI HANDARI,S.Pd.SD
NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jalan Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : S – 3

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI 04 BANTARBOLANG

DAFTAR SISWA BARU KELAS I

TAHUN PELAJARAN ........../..........

NOMOR TEMPAT TANGGAL NAMA PEKERJAAN

NAMA SISWA L P ALAMAT KLS
URT INDK LAHIR AYAH IBU AYAH / IBU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Bantarbolang,.....Juli 20...

Kepala Sekolah,

TRI HANDARI,S.Pd.SD
NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jalan Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : S – 6

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI 04 BANTARBOLANG

JUMLAH SISWA MENURUT KELAS, ASAL, DAN JENIS KELAMIN

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

SISWA BARU SISWA MENGULANG SISWA PINDAHAN JUMLAH SISWA

NO KELAS
L P JML L P JML L P JML L P JML
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI

Kepala Sekolah,

TRI HANDARI,S.Pd.SD
NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jalan Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : S – 7
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI 04 BANTARBOLANG

JUMLAH SISWA MENURUT USIA, KELAS, DAN JENIS KELAMIN

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV KELAS V KELAS VI JUMLAH

NO USIA
L P L P L P L P L P L P L P
1 < 51/2 th
2 6
3 7
4 8
5 9
6 10
7 11
8 12
9 13
10 14
11 > 15
JUMLAH

Kepala Sekolah,

Tri Handari,S.Pd. SD
NIP 19711201 199303 2 003
Alamat : Jalan Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang
 FORMAT : S – 14
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI 04 BANTARBOLANG

MUTASI SISWA SELAMA SEMESTER

TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024
SEMESTER : 2 ( dua )

SELAMA SEMESTER
KEADAAN AWAL KEADAAN AKHIR
MENINGGALKAN SEKOLAH
KELAS SEMESTER PINDAHAN MASUK SEMESTER
PINDAH PUTUS SEKOLAH MENINGGAL
L P L P L P L P L P L P
I
II
III
IV
V
VI
JUMLAH

Bantarbolang,
Kepala SD Negeri 04 Bantarbolang

Tri Handari,S.Pd.SD
NIP 19711201 199303 2 003
 FORMAT : S – 15
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

JENIS
NOMOR KELAMI TEMPAT TANGGAL
NAMA CALON PESERTA NAMA ORANG TUA
N LAHIR LAHIR
URUT NIS NISN UJIAN L P
1 2653 0121217400 ADREENA SHAZIA QAIREEN RAMADHANI P BEKASI 20 Juli 2012 SURONO T
2 2527 0125211859 AFIKA ZAKIYATUL FAKHIROH P PEMALANG 31 Agustus 2012 AHMAD SHOBIRIN
3 2528 3122735296 AHNAF FAIZ AZKI AZHAR L PEMALANG 10 MEI 2012 TARIPIN
4 2529 0125394410 AZ ZAHRA ASHILLA RAHMA P PEMALANG 31 DESEMBER 2012 MUJI SOBAR
5 2530 0115235212 CITRA KHOLIFATUL JANAH P PEMALANG 13 DESEMBER 2011 CASMUDI
6 2531 3120685677 DIKA SAPUTRA L PEMALANG 7 MEI 2012 RASIMAN
7 2532 0128917026 FADILLA NUROHMAH P PEMALANG 8 JUNI 2012 TURJAUN
8 2533 0128967430 FRISKA AYUNIA SEPTIANI P PEMALANG 20 SEPTEMBER 2012 KUSMANTO
9 2534 0125653043 ILHAM SYAFIQUL LATIF L PEMALANG 8 KULI 2012 RUDI HARTONO
10 2535 0119918347 KHOIRUL ANAM L PEMALANG 30 MARET 2011 AINUL GHURRI
11 2539 0124266690 MUHAMAD ZALDI L PEMALANG 7 JUNI 2012 ROAENI
12 2537 0125689594 MUHAMMAD ARFA IQNA AKHYAUL FIKAR L PEMALANG 2 FEBRUARI 2012 KHASAN
13 2541 0129688733 NDARU AHMAD HABIBURROHMAN L PEMALANG 22 MARET 2012 AGUS PURMANTORO
14 2542 0117253670 OXCEL P PEMALANG 30 NOVEMBER 2011 ZAENUDIN
15 2543 0129362299 RIZKA INDRIANI SYAFIQOH P BEKASI 18 JUNI 2012 TEGUH SUPRIYANTO
16 2511 0116883847 ROZAN AKSANUL MUAF L PEMALANG 24 DESEMBER 2011 DEDI
17 2546 0121711557 SIROJUL MUNIR L PEMALANG 22 APRIL 2012 SODIKIN
18 2547 0127586998 SITI KHOTIJAH P PEMALANG 27 AGUSTUS 2012 SAIPUDIN
19 2544 0124206653 TIARA MUSYAROFAH P PEMALANG 5 MARET 2012 SUKAMTO
20 2548 0126187934 ZAFINA KALILA ROHJATUN P PEMALANG 23 MEI 2012 NASIHIN
21 2549 0129132053 ZAZQIA AULA SYAVANA DIQTAN P P PEMALANG 13 JANUARI 2012 SIDIQ

Bantarbolang ,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI,S.Pd.SD
NIP 19681012 1992082 2 001

Alamat : Jalan Kenanga No.208 Dk Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : S – 17
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

DAFTAR PESERTA UJIAN DAN PRESTASINYA

TAHUN PELAJARAN ………./………
NOMOR PRESTASI UJIAN HASIL
NAMA PESERTA L/P AG B
UR NIS NISN UJIAN PKn BIN MAT IPA IPS SBK PJK BJw BTQ JML RTA LLS TDL
M Ing
1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

\
Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI,S.Pd.SD
NIP 19681012 1992082 2 001

Alamat : Jalan Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : S – 18
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

DAFTAR MASUK SLTP

TAHUN PELAJARAN ……../………

NOMOR JUMLH PERI SLTP YANG DIPILIH

L/ TEMPAT TANGGAL
NAMA ALAMAT NILAI NGK
UR NIS NISN UJIAN P LAHIR LAHIR SMP MTs LAINYA
IJASH AT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Bantarbolang , Juli 20
Kepala Sekolah

TRI HANDARI,S.Pd.SD
NIP 19681012 1992082 2 001
 Alamat : Jalan Kenanga No.208 Dk Lumpang Bantarbolang

FORMAT : PK- 4

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

DAFTAR PENYELESAIAN KASUS DI SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN ........../..........

NAMA GURU, TGL CARA

NO URAIAN KASUS TINDAK LANJUT KET
KARYAWAN, SISWA KEJADIAN PENYELESAIAN

1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7

Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI, S.Pd.SD

NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jl. Raya Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : PK – 5
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

DAFTAR NILAI HASIL UJIAN

TAHUN PELAJARAN ........../..........

NOMOR TANGG MATA PELAJARAN

TEMPAT
U NAMA SISWA L/P AL NAMA OT AG PK PJ BJ BT JML RT
NIS UN LAHIR Bin MaT IPA IPS SBK Bing
R LAHIR m n K w Q
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI, S.Pd.SD

NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jalan Kenanga No.208 Dk.Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : PK – 6
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

REKAPITULASI KENAIKAN KELAS / KELULUSAN

TAHUN PELAJARAN ........../..........

BANYAK MURID BANYAK MURID NAIK BANYAK MURID TDK NAIK

NO KELAS
L P JML L P JML PROSENTASI L P JML PROSENTASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI

Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI, S.Pd.SD

NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jalan Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

 FORMAT : PK – 7
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

DAFTAR PENYERAHAN IJASAH KEPADA LULUSAN UJIAN

TAHUN PELAJARAN ........../..........
NOMOR TANGGAL TANDA
NAMA SISWA FOTO SISWA L/P NO IJASAH
URUT INDUK PENYERAHAN TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
 Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI, S.Pd.SD

NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jalan Kenanga No.208 Dk.Lumpang Bantarbolang

FORMAT : PK – 8
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG
 REKAPITULASI PELAKSANAAN SUPERVISI KELAS
TAHUN PELAJARAN ........../..........

BULAN ….MINGGU
N MATA BULAN ….MINGGU KE ….. BULAN ….MINGGU KE ….. BULAN ….MINGGU KE …..
NAMA GURU KELAS KE ….. KET
O PELAJARAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8

Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI,S.Pd.SD
NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jl. Raya Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

FORMAT : PK – 9
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
 SD NEGERI04 BANTARBOLANG

HUBUNGAN KEMASYARAKATAN
TAHUN PELAJARAN ........../..........

NO JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN DENGAN

URUT KOMITE SEKOLAH MEDIA MASSA LEMBAGA LAINNYA
1 2 3 4

Bantarbolang,,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI, S.Pd.SD

NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jl. Raya Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

FORMAT : PEG – 1
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
 SD NEGERI 04 BANTARBOLANG

RENCANA KEBUTUHAN PEGAWAI/GURU

TAHUN PELAJARAN ........../..........

PERKIRAAN JUMLAH ANAK

JUMLAH PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN
USIA 7 – 12 TAHUN PERKIRAAN
PERKIRAAN
PERKIRAAN JUMLAH GURU PETUGS PENJGA
JUMLAH KET
YANG RUANG KEPALA GURU PERPUS SD
DI DESA KELAS GURU GURU GURU JUMLH
DAPAT BELAJAR SEKOLaH B
KLS AGMA PENJS GURU
DITERIMA INGRS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI, S.Pd.SD

NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jl. Raya Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang

FORMAT : PEG – 9
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
 KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTARBOLANG
SD NEGERI04 BANTARBOLANG

CUTI PEGAWAI/GURU
TAHUN PELAJARAN ........../..........

CUTI YANG TELAH DIAMBIL DLM TAHUN

CUTI YANG DIAMBIL TAHUN INI
LALU
NO NAMA PEGAWAI KET
DARI TGL DARI TGL
JML CUTI JML HARI JENIS CUTI JML HARI
s.d TGL s.d TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bantarbolang,
Kepala Sekolah

TRI HANDARI, S.Pd.SD

NIP 19711201 199303 2 003

Alamat : Jl. Raya Kenanga No.208, Dk.Lumpang Bantarbolang