PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA SUGIHWARAS KECAMATAN NGLUYU KABUPATEN NGANJUK

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

BERITA ACARA
NOMOR : 23/PP.04.1-BA/351818/2001/2023
TENTANG
PENETAPAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUGUTAN SUARA (KPPS)
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Dua bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, Panitia Pemungutan Suara Desa Sugihwaras telah melaksanakan rapat pleno
tentang Penetapan Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara
Pemugutan Suara (KPPS) pada Pemilihan Umum Tahun 2024.

Dengan mendasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan:

1. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata
Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor 476 Tahun 2022 tentang Pedoman Teknis
Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor
1669 Tahun 2023 Tentang Perubahan Ketiga Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 476 Tahun 2022 tentang
 -2-

Pedoman Teknis Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota;

Maka, PPS Desa Sugihwaras menyatakan :

1. Menetapkan Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota KPPS Pemilu 2024
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Berita Acara ini.
2. Hasil penelitian administrasi Calon Anggota KPPS Pemilu 2024 diumumkan kepada
masyarakat sesuai dengan ketentuan jadwal tahapan pembentukan KPPS Pemilu 2024.

Demikian Rapat Pleno PPS Desa Sugihwaras yang dituangkan dalam Berita Acara ini, dan
ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPS Desa Sugihwaras.

Nganjuk, 22 Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA SUGIHWARAS,

1. Ketua HANDOKO ………………………

2. Anggota TUKINEM ………………………

3. Anggota. SRIANA WAHYUNI ………………………

 -3-

Lampiran Berita Acara

Panitia Pemungutan Suara Desa Sugihwaras
Nomor : 23/PP.04.1-BA/351818/2001/2023
Tentang
Penetapan Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024

Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota Kelompok

Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024
Di Kelurahan/Desa Sugihwaras

A. Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota KPPS

1. TPS 01
JENIS
NO NAMA ALAMAT Status
KELAMIN
1 2 3 4 5

L Dusun Jonggan RT/RW.

1. KARYADI LULUS
002/001
P Dusun Jonggan RT/RW.
2. PAINI LULUS
002/001
P Dusun Jonggan RT/RW.
3. SELVIE NATASYA K. LULUS
002/001
P Dusun Jonggan RT/RW.
4. ANA DIA NITASARI LULUS
001/001
L Dusun Jonggan RT/RW.
5. AGUS SUTRISNO LULUS
002/001
L Dusun Jonggan RT/RW.
6. M. AMIN FAUZY LULUS
001/001
P Dusun Jonggan RT/RW.
7. ANIK TRISTIANINGSIH LULUS
001/001

2. TPS 02
JENIS
NO NAMA ALAMAT Status
KELAMIN
1 2 3 4 5

1. MOCHAMAD SOLEH L Dusun Semen RT/RW. LULUS

008/003
 -4-

Lulus
2. AGUS YUSWANDIK L Dusun Banggle RT/RW.
LULUS
005/002
3. IIN ANJAR SETYORINI P Dusun Jonggan RT/RW.
001/001
LULUS
4. IMAM SOLIKIN L Dusun Jonggan RT/RW.
001/001
LULUS
5. JAELANI L Dusun Semen RT/RW.
008/003
LULUS
6. BERLIANA FYBRIANTI P. P Dusun Semen RT/RW.
008/003
LULUS
7. M. HERU LISTANTO M. L Dusun Jonggan RT/RW.
001/001
LULUS

LULUS

3. TPS 03
JENIS
NO NAMA ALAMAT Status
KELAMIN
1 2 3 4 5

1. Dusun Banggle RT/RW.

ZULFIKAR PRIMA W. L
003/002
LULUS

2. Dusun Banggle RT/RW.

LILIK PARIATI P
005/002
LULUS
3. Dusun Banggle RT/RW.
UMI QHOIRUNNISA P
005/002
LULUS
4. Dusun Banggle RT/RW.
TASMI P
004/002
LULUS
5. Dusun Banggle RT/RW.
DICKY WAHYU F. L
004/002
LULUS
6. Dusun Banggle RT/RW.
ABBU ROHMATUL U. L LULUS
004/002
7. Dusun Banggle RT/RW.
BUDI NUFWIANTO L
005/002
LULUS
8. Dusun Banggle RT/RW.
FATHIMATUZ ZAHRA R. P LULUS
004/002
9. Dusun Banggle RT/RW.
CINDY NURHIDAYAH P
005/002
LULUS

4. TPS 04
JENIS
NO NAMA ALAMAT Status
KELAMIN
1 2 3 4 5

L Dusun Semen RT/RW.

1. SOHIB HIDAYAT
006/003
LULUS
P Dusun Semen RT/RW.
2. WAHYUNI
006/003
LULUS
L Dusun Semen RT/RW.
3. AHMAD ERNAWAN
006/003
LULUS
L Dusun Semen RT/RW.
4. HERI KUSYONO
006/003
LULUS
5. PATUT EDI SAPUTRO L Dusun Semen RT/RW. LULUS
 -5-
006/003
P Dusun Semen RT/RW.
6. LILIS ISMIARTIK
006/003
LULUS
L Dusun Semen RT/RW.
7. GURUH MALIK ABDUL G.
007/003
LULUS

5. TPS 05
JENIS
NO NAMA ALAMAT Status
KELAMIN
1 2 3 4 5

L Dusun Cabean RT/RW.

1. MURJITO 011/004 LULUS

2. L Dusun Cabean RT/RW.

IMAM ANGGA A.N.
011/004
LULUS
3. L Dusun Cabean RT/RW.
MUHAMMAD MAKRUS
011/004
LULUS
4. L Dusun Cabean RT/RW.
MARIANTO
009/004
LULUS
5. P Dusun Cabean RT/RW.
SRI WAHYUNINGSIH
011/004
LULUS
6. L Dusun Cabean RT/RW.
SURATMAN
010/004
LULUS
7. P Dusun Cabean RT/RW.
DWI LINGGA ASTUTI
009/004
LULUS

6. TPS 06
JENIS
NO NAMA ALAMAT Status
KELAMIN
1 2 3 4 5

P Dusun Cabean RT/RW.

1. HARIATI FITRIA LULUS
013/005
L Dusun Cabean RT/RW.
2. SALIS LAYINATUL ALFIAN
011/004
LULUS
P Dusun Cabean RT/RW.
3. VINNA DWI RAHMAWATI
013/005
LULUS
P Dusun Cabean RT/RW.
4. VINNI TRI RAHMAWATI
013/005
LULUS
P Dusun Cabean RT/RW.
5. RATNA DIYAH LUSIANA
013/005
LULUS
L Dusun Cabean RT/RW.
6. RIZA FAIZATUL FIRDAUS
011/004
LULUS
L Dusun Cabean RT/RW.
7. NUR IHWANUDIN
012/004
LULUS

7. TPS 07
 -6-
JENIS
NO NAMA ALAMAT Status
KELAMIN
1 2 3 4 5

P Dusun Cabean RT/RW.

1. NUNIK KARMILIA A. 015/005 LULUS
2. L Dusun Cabean RT/RW.
WIYONO
014/005
LULUS
3. L Dusun Cabean RT/RW.
SATIRUN
014/005
LULUS
4. P Dusun Cabean RT/RW.
BERLINA UMI W.
015/005
LULUS
5. L Dusun Cabean RT/RW.
YAHYA ARBA’I
015/005
LULUS
6. L Dusun Cabean RT/RW.
ANDRI YUSUF S.
015/005
LULUS
7. L Dusun Cabean RT/RW.
FADLY IMAM PRAYOGA
016005
LULUS

B. Rekapitulasi Jumlah Peserta Calon Anggota KPPS yang Dinyatakan Lulus

Seleksi Penelitian Administrasi
Jumlah Lulus
Kelurahan/Desa No. TPS Pendaftar Total Administrasi Total
L P L P
1 3 4 7 3 4 7
Sugihwaras 2 5 2 7 5 2 7
3 4 5 9 4 5 9
4 5 2 7 5 2 7
5 5 2 7 5 2 7
6 3 4 7 3 4 7
7 5 2 7 5 2 7
 -7-
Y

Nganjuk, 22 Desember 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUAR SUGIHWARAS,

1. Ketua HANDOKO ………………………

2. Anggota TUKINEM ………………………

3. Anggota SRIANA WAHYUNI ………………………