PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
Email : puskesmasbenteng3@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO :445/ /SKD/PKM BTG/ /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Augie M. G. Joltuwu

Dokter di lingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

Telah dilakukan pemeriksaan dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut sehat dan

Sanggup / Tidak Sanggup untuk keperluan :

…………………………………………………………………………………………………

Ket :

TB =

TD =

BB =

SB =

GDS =

Ambon………….…….2021

Tanda Tangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

(……………………… ) dr. Augie M. G. Joltuwu

NIP. 19870817 201705 2 012
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
Email : puskesmasbenteng3@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO : 445/ /SKD/PKM BTG/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. Rulia . Y . F . M . Nainggolan

Dokter di lingkup Pemerintah Kota Ambon, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

Telah dilakukan pemeriksaan dan berpendapat bahwa yang bersangkutan tersebut sehat dan

Sanggup / Tidak Sanggup untuk keperluan :

……………………………………………………………………………………………………

Ket :

TD =

TB =

BB =

SB =

GDS =

Ambon, 2021

Tanda Tangan
Yang Diperiksa Dokter Pemeriksa

(……………………… ) dr. Rulia . Y . F . M . Naingolan

NIP. 19860403 201705 2 003
 PEMERINTAH KOTA AMBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
Email : puskesmasbenteng3@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/ /SKD/PKM BTG/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa pada Puskesmas Benteng bahwa telah dilakukan
pemeriksaan kesehatan terhadap :
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………….
Umur :…………………………………………
Alamat :…………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang sakit bergejala influenza,
batuk dan demam (Sb : °C).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebaik mestinya.
Ambon, 2021
Dokter Pemeriksa
Puskesmas benteng

dr. Augie M. G. Joltuwu

NIP. 19870817 201705 2 012

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
Email : puskesmasbenteng3@gmail.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445/ /SKD/PKM BTG/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Pemeriksa pada Puskesmas Benteng bahwa telah dilakukan
pemeriksaan kesehatan terhadap :
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………….
Umur :…………………………………………
Alamat :…………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang sakit bergejala influenza,
batuk dan demam (Sb : °C).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebaik mestinya.
Ambon, 2021
Dokter Pemeriksa
Puskesmas Benteng

dr. Rulia . Y . F . M . Naingolan

NIP. 19860403 201705 2 003