(FORM MANUAL) (FORM MANUAL)

LAPORAN HARIAN PENGGUNAAN LAPORAN HARIAN PENGGUNAAN

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD) SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD)

TANGGAL : / / TANGGAL : / /

NAMA LAYANAN : NAMA LAYANAN :

JUMLAH TRANSAKSI : ________ Transaksi JUMLAH TRANSAKSI : ________ Transaksi

NOMOR SKPD AWAL : NOMOR SKPD AWAL :

NOMOR SKPD AKHIR : NOMOR SKPD AKHIR :

JUMLAH SKPD YANG DIGUNAKAN : ________ Lembar JUMLAH SKPD YANG DIGUNAKAN : ________ Lembar

SALDO PENERIMAAN SKPD (Rp.) : Rp. SALDO PENERIMAAN SKPD (Rp.) : Rp.

JUMLAH SKPD RUSAK/BATAL : ________ Lembar JUMLAH SKPD RUSAK/BATAL : ________ Lembar

NOMOR SKPD RUSAK : NOMOR SKPD RUSAK :

Penerima Laporan, Yang Melaporkan, Penerima Laporan, Yang Melaporkan,

PENGELOLA SKPD PETUGAS LOKET PELAYANAN PENGELOLA SKPD PETUGAS LOKET PELAYANAN
SAMSAT____________ (nama loket Layanan) SAMSAT____________ (nama loket Layanan)

(nama pengelola SKPD) (nama petugas pelayanan) (nama pengelola SKPD) (nama petugas pelayanan)
NIP. (pengelola SKPD) NIP. (nama petugas pelayanan) NIP. (pengelola SKPD) NIP. (nama petugas pelayanan)

Mengetahui, Mengetahui,
Kasi PKB & BBNKB Kasi PKB & BBNKB
UPPD __________________ UPPD __________________

(nama kasi PKB & BBNKB) (nama kasi PKB & BBNKB)
NIP. (kasi PKB & BBNKB) NIP. (kasi PKB & BBNKB)