Bogor, 18 Januari 2025
SURAT PERNYATAAN CERAI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa:
Nama : Agus
Tempat/Tanggal Lahir : Lebak, 20- 10- 1988
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Kp. Geledug RT /RW: 001/ 003 Desa Barengkok Kecamatan Leuwiliang
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat
Selanjutnya disebut pihak I
Nama : Imas Susanti
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 30 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Kp. Geledug RT/RW: 001/ 003 Desa Barengkok Kecamatan Leuwiliang
Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat
Selanjutnya disebut pihak ke-II
Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapaun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan Cerai
Pihak I Pihak II
(Agus) (Imas)
Saksi Pihak I Saksi Pihak II
1. Munawir,S 2. Sabet