Lampiran 5

Form 1.a
CONTOH
REKAPITULASI HASIL KUESIONER PENILAIAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN INTERN
CONTROL ENVIRONMENT EVALUATION (CEE)

Pemda : Pemkab XYZ/Provinsi ABC

JAWABAN RESPONDEN (R) SIMPULAN

NO. PERTANYAAN /KUESIONER
R1 R2 R3 R4 R5 R6 Modus KUOSIONER CEE
a b c d
A. PENEGAKAN INTEGRITAS DAN NILAI ETIKA MEMADAI
1 Pegawai mendapatkan pesan integritas & nilai etika 2 4 3 3 3 2 3
secara rutin dari pimpinan instansi (Misalnya Memadai
keteladanan, pesan moral dll)
2 Pemda telah memiliki aturan perilaku (misalnya kode 3 3 3 3 3 3 3
etik, pakta integritas, dan aturan perilaku pegawai) Memadai
yang telah dikomunikasikan kepada seluruh pegawai
3 Telah terdapat fungsi khusus di dalam instansi yang 2 4 3 3 3 3 3
melayani pengaduan masyarakat atas pelanggaran Memadai
aturan perilaku/kode etik
4 Pelanggaran aturan perilaku/kode etik telah 3 4 2 3 3 2 3
Memadai
ditindaklanjuti
B sesuai ketentuan
KOMITMEN yang berlaku
TERHADAP KOMPETENSI MEMADAI
1 Standar kompetensi setiap pegawai/posisi jabatan 3 4 2 3 2 3 3
Memadai
telah ditentukan
2 Pegawai yang kompeten telah secara tepat mengisi 2 4 3 3 3 3 3
Memadai
posisi/jabatan
3 Pemda telah memiliki dan menerapkan strategi 2 3 2 3 3 3 3
Memadai
peningkatan kompetensi pegawai
4 Terdapat pelatihan terkait pengelolaan risiko, baik 3 3 3 3 2 3 3
pelatihan khusus maupun pelatihan terintegrasi Memadai
secara berkala.
C KEPEMIMPINAN YANG KONDUSIF KURANG
MEMADAI
1 Pimpinan telah menetapkan kebijakan pengelolaan 2 3 2 2 2 3 2
Kurang Memadai
risiko yang memberikan kejelasan arah pengelolaan
2 risiko
Pimpinan menerapkan pengelolaan risiko dan 3 3 3 4 3 3 3
Memadai
pengendalian dalam pelaksanaan tugas dan
3 pengambilan
Pimpinan keputusankomunikasi yang baik dengan
membangun 2 3 3 3 3 2 3
anggota organisasi untuk berani mengungkapkan
Memadai
risiko dan secara terbuka menerima/menggali
pelaporan risiko/masalah
4 Gaya pimpinan dapat mendorong pegawai untuk 3 4 3 3 3 3 3
Memadai
meningkatkan kinerja
5 Pimpinan menetapkan Sasaran strategis yang 3 3 3 4 3 3 3
Memadai
selaras dengan visi dan misi Pemda
6 Rencana/sasaran strategis pemda telah dijabarkan 3 3 3 4 3 3 3
Memadai
ke dalam sasaran OPD dan tingkat operasioanl OPD
7 (cascading)
Rencana strategis dan rencana kerja pemda telah 2 2 3 3 2 3 2
Kurang Memadai
menyajikan informasi mengenai risiko
8 Pimpinan berperan serta dan mengikutsertakan 2 3 3 3 2 3 3
Memadai
pejabat dan
D pegawai terkait dalam
PEMBENTUKAN proses pengelolaan
STRUKTUR ORGANISASI risiko
YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN MEMADAI
1 Setiap Urusan telah dilaksanakan oleh OPD dan unit 3 3 3 4 4 3 3
Memadai
kerja yang tepat
2 Masing-masing pihak dalam organisasi telah 2 3 3 4 4 3 3
memperoleh kejelasan dan memahami peran dan Memadai
tanggung jawab masing-masing dalam pengelolaan
risiko
3 Pegawai yang bertugas di OPD merupakan pegawai 2 3 3 4 4 3 3
Memadai
tetap dan bukan pegawai yang bersifat adhoc
(sementara)
 JAWABAN RESPONDEN (R) SIMPULAN
NO. PERTANYAAN /KUESIONER
R1 R2 R3 R4 R5 R6 Modus KUOSIONER CEE
a b c d
4 Adanya transparansi dan ketepatan waktu pelaporan 3 4 3 3 4 3 3
pelaksanaan peran dan tanggung jawab masing- Memadai
masing dalam pengelolaan risiko
E PENDELEGASIAN WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB YANG TEPAT MEMADAI
1 Kriteria pendelegasian wewenang telah ditentukan 3 4 3 4 3 2 3
Memadai
dengan tepat
2 Pendelegasian wewenang dan tanggung jawab 3 4 3 4 3 3 3
Memadai
dilaksanakan secara tepat
3 Kewenangan direviu secara periodik 2 3 3 3 3 2 3 Memadai
F PENYUSUNAN DAN PENERAPAN KEBIJAKAN YANG SEHAT TENTANG PEMBINAAN KURANG
SUMBER DAYA MANUSIA MEMADAI
1 Pemda telah memiliki Kebijakan dan prosedur 2 3 2 3 3 3 3
pengelolaan SDM yang lengkap (sejak rekrutmen Memadai
sampai
dengan pemberhentian pegawai)
2 Rekruitmen, retensi, mutasi, maupun promosi 2 3 2 3 3 2 3
Memadai
pemilihan SDM telah dilakukan dengan baik
3 Insentif pegawai telah sesuai dengan tanggung 3 4 3 1 4 3 3
Memadai
jawab dan kinerja
4 Pemda telah menginternalisasi budaya sadar risiko 2 3 2 2 3 2 2 Kurang Memadai
5 Adanya pemberian reward dan/atau punishment atas 2 3 2 2 4 3 2
pengelolaan risiko (Misalnya mempertimbangkan
Kurang Memadai
pertanggungjawaban pengelolaan risiko dalam
penilaian kinerja)
6 Terdapat evaluasi kinerja pegawai, dan telah 2 3 2 2 3 3 2
Kurang Memadai
dipertimbangkan dalam perhitungan penghasilan
7 Instansi telah mengalokasikan anggaran yang 2 3 2 1 3 2 2
Kurang Memadai
memadai untuk pengembangan SDM
G PERWUJUDAN PERAN APARAT PENGAWASAN INTERN PEMERINTAH YANG MEMADAI
1 EFEKTIF
Inspektorat Daerah melakukan reviu atas efisiensi/ 3 3 3 4 3 3 3
efektivitas pelaksanaan setiap urusan/program Memadai
Secara periodik
2 Inspektorat Daerah melakukan reviu atas kepatuhan 3 3 3 3 3 3 3
Memadai
hukum dan aturan lainnya
3 Inspektorat Daerah memberikan layanan fasilitasi 2 2 3 3 3 3 3
Memadai
penerapan pengelolaan risiko dan penyelenggaraan
4 SPIP
APIP telah melaksanakan pengawasan berbasis 3 3 3 3 3 3 3
Memadai
risiko.
5 Temuan dan saran/rekomendasi pengawasan APIP 3 3 3 3 3 3 3
Memadai
telah ditindaklanjuti
H HUBUNGAN KERJA YANG BAIK DENGAN INSTANSI PEMERINTAH TERKAIT MEMADAI
1 Hubungan kerja yang baik dengan 3 3 3 3 3 3 3
Memadai
instansi/organisasi lain yang memiliki keterkaitan
operasional telah terbangun
2 Hubungan kerja yang baik dengan instansi yang 3 3 3 4 3 3 3
terkait atas fungsi pengawasan/peemriksaan Memadai
(inspektorat, BPKP, dan BPK) telah terbangun

Keterangan:
Kolom c diisi dengan jawaban responden
Ket Jawaban:
1 : Tidak Setuju/Belum ada/ belum dibangun
2 : Kurang Setuju/Telah dibangun/diterapkan, akan tetapi belum konsisten
3 : Setuju/Sudah dibangun atau diterapkan dengan baik, tapi masih bisa ditingkatkan
4 : dSangat
Kolom Setuju/Sudah
diisi dengan dibangun
simpulan atau diterapkan
hasil penilaian dengan
lingkungan baik dantiap
pengendalian dapat ditularkandan
pertanyaan ke kesimpulan
organisasi lain
tiap sub unsur lingkungan
pengendalian
Misal:
kesimpulan tiap pertanyaan :
"Memadai", apabila modus jawaban responden adalah 3 atau 4 dan "Kurang Memadai" apabila modus jawaban responden adalah 1
atau 2
kesimpulan sub unsur lingkungan pengendalian:
"Memadai", apabila seluruh simpulan tiap pertanyaan pada sub unsur tersebut telah "memadai, dan "kurang memadai" apabila
terdapat simpulan pertanyaan pada sub unsur tersebut yang "Kurang Memadai"
 Lampiran 5
Form 1.b
Contoh CEELingkungan
Kondisi Kerentanan Berdasarkan Dokumen
Pengendalian Intern

di Pemerintah Daerah XYZ

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
No. Sumber data Uraian Kelemahan Klasifikasi
a b c e
1 Media massa - Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat daerah karena Penegakan integritas dan nilai etika
tersangkut kasus hukum
-Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan kompetensi Komitmen terhadap kompetensi
dan pengalaman
2 LHP BPK No. Xxx -Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki strategi Penyusunan dan penerapan kebiajakan
tanggal xxx tentang dalam pemenuhan dan pendistribusian SDM kesehatan di yang sehat tentang pembinaan SDM
Hasil Pemeriksaan BPK Puskesmas
atas Efektifitas
-Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta tenaga kesehatan Komitmen terhadap kompetensi
Pengelolaan Sumber
di RSUD Kabupaten XYZ belum memenuhi kebutuhan akan
Daya Kesehatan JKN
pemberian
-Pemenuhan pelayanan kesehatan
tenaga kesehatan didiRSUD
Era JKN
Kabupaten XYZ Penyusunan dan penerapan kebiajakn
belum memperhatikan tingkat kebutuhan dalam yang sehat tentang pembinaan SDM
pemberian pelayanan kesehatan
SK Inspektur No. Xxx Inspektorat Daerah belum melakukan audit kinerja atas Peran APIP yang efektif
3 tanggal xxx tentang penyelenggaraan urusan kesehatan dalam tingkat
PKPT Inspektorat strategis

LHP BPK No. Xxx -Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ belum optimal
tanggal xxx tentang dan terdapat regulasi Dinas Kesehatan Kabupaten XYZ
4 Hasil Pemeriksaan atas Kepemimpinan yang kondusif
tidak berjalan sebagaimana mestinya yaitu ketentuan
Kinerja mengenai praktek Dokter
Penyelenggaraan JKN
*) Klasifikasi permasalahan menggunakan sub unsur Lingkungan Pengendalian dalam PP 60 Tahun 2008.

Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sumber data
Kolom c diisi dengan uraian kelemahan jika berdasarkan data yang ada merupakan kelemahan, atau
Kolom d diisi dengan uraian kekuatan jika berdasarkan data yang ada merupakan kekuatan
Kolom e diisi dengan klasifikasi kelemahan/kekuatan sesuai sub unsur pada lingkungan pengendalian
 Lampiran 5
Form 1.c
Simpulan Survei Persepsi atas Lingkungan Pengendalian Intern
Contoh

Pemerintah Daerah XYZ

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Hasil Reviu Dokumen Hasil Survei Persepsi
No. Sub unsur Simpulan Penjelasan
Hasil Uraian Hasil Uraian
a b c d e f g h
1 Penegakan integritas dan Kurang Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat Memadai Kurang Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat daerah
nilai etika Memadai daerah karena tersangkut kasus hukum Memadai karena tersangkut kasus hukum

2 Komitmen terhadap Kurang Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan Memadai Kurang Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan
kompetensi Memadai kompetensi dan pengalaman Memadai kompetensi dan pengalaman

Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta tenaga
tenaga kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ belum
belum memenuhi kebutuhan akan memenuhi kebutuhan akan pemberian pelayanan
pemberian pelayanan kesehatan di Era JKN kesehatan di Era JKN

3 Kepemimpinan yang Kurang Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ Kurang - Pimpinan belum menetapkan Kurang - Pimpinan belum menetapkan kebijakan
kondusif Memadai belum optimal dan terdapat regulasi Dinas Memadai kebijakan pengelolaan risiko yang Memadai pengelolaan risiko yang memberikan kejelasan
Kesehatan Kabupaten XYZ tidak berjalan memberikan kejelasan arah arah pengelolaan risiko
sebagaimana mestinya yaitu ketentuan pengelolaan risiko - Rencana strategis dan rencana kerja pemda
mengenai praktek Dokter - Rencana strategis dan rencana belum menyajikan informasi mengenai risiko
kerja pemda belum menyajikan Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ belum
Puskesmas belum sepenuhnya menyediakan informasi mengenai risiko optimal dan terdapat regulasi Dinas Kesehatan
seluruh kebutuhan farmasi untuk mendukung Kabupaten XYZ tidak berjalan sebagaimana
pelayanan kesehatan secara memadai mestinya yaitu ketentuan mengenai praktek
Dokter

4 Struktur organisasi sesuai - - Memadai - Memadai -

kebutuhan

5 Pendelegasian wewenang - - Memadai - Memadai -

dan tanggung jawab yang
tepat

6 Penyusunan dan Penerapan Kurang Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki Kurang - Pemda belum menginternalisasi Kurang - Pemda belum menginternalisasi budaya sadar
Kebijakan yang Sehat Memadai strategi dalam pemenuhan dan Memadai budaya sadar risiko Memadai risiko
tentang Pembinaan SDM pendistribusian SDM kesehatan di Puskesmas - Belum terdapat pemberian reward - Belum terdapat pemberian reward dan/atau
Pemenuhan tenaga kesehatan di RSUD dan/atau punishment atas punishment atas pengelolaan risiko (Misalnya
Kabupaten XYZ belum memperhatikan tingkat pengelolaan risiko (Misalnya mempertimbangkan pertanggungjawaban
kebutuhan dalam pemberian pelayanan mempertimbangkan pengelolaan risiko dalam penilaian kinerja)
kesehatan pertanggungjawaban pengelolaan - Evaluasi kinerja pegawai belum dipertimbangkan
risiko dalam penilaian kinerja) dalam perhitungan penghasilan
- Evaluasi kinerja pegawai belum - anggaran pengembangan SDM belum memadai
dipertimbangkan dalam perhitungan Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki strategi
penghasilan dalam pemenuhan dan pendistribusian SDM
- anggaran pengembangan SDM kesehatan di Puskesmas
belum memadai Pemenuhan tenaga kesehatan di RSUD Kabupaten
XYZ belum memperhatikan tingkat kebutuhan dalam
pemberian pelayanan kesehatan

7 Perwujudan peran APIP Kurang Inspektorat Daerah belum melakukan audit Memadai Kurang Inspektorat Daerah belum melakukan audit kinerja
yang efektif Memadai kinerja atas penyelenggaraan urusan Memadai atas penyelenggaraan urusan kesehatan dalam
kesehatan dalam tingkat strategis tingkat strategis

8 Hubungan Kerja yang Baik - - Memadai Memadai

dengan Instansi Pemerintah
Terkait

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sub unsur pada lingkungan pengendalian
Kolom c diisi dengan simpulan penilaian awal CEE berdasarkan dokumen
Kolom d diisi dengan uraian simpulan penilaian awal CEE berdasarkan dokumen
Kolom e diisi dengan simpulan hasil survei persepsi
Kolom f diisi dengan uraian simpulan sesuai hasil survei persepsi
Kolom g diisi dengan simpulan sesuai hasil penilaian awal dan survei persepsi, jika hasil antara penilaian awal dan survei persepsi bertentangan, maka lakukan pendalaman atau lakukan professional judgement untuk
menyimpulkannya
Kolom h diisi dengan uraian kelemahan
 Lampiran 5
Form 2a
CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS PEMDA

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2019-2023
Sumber Data RPJMD Kabupaten XYZ Tahun 2019-2023

Tujuan 1.1 Meningkatnya kualitas tata kelola pemerintahan

Tujuan 1.2 Meningkatnya kohesivitas masyarakat
Tujuan 2.1 Meningkatnya kualitas transportasi
Tujuan 2.2 Meningkatnya Kelayakhunian
Tujuan 2.3 Meningkatnya akses komunikasi dan informasi
Tujuan 2.4 Menurunnya risiko bencana
Tujuan Strategis RPJMD Tujuan 2.5 Meningkatnya kualitas lingkungan hidup
Tujuan 3.1 Meningkatnya akses dan kualitas pendidikan
Tujuan 3.2 Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat
Tujuan 3.3 Meningkatnya kesejahteraan sosial
Tujuan 3.4 Meningkatnya partisipasi perempuan dalam pembangunan
Tujuan 4.1 Meningkatnya laju pertumbuhan ekonomi
Tujuan 4.2 Meningkatnya pemerataan ekonomi

Penetapan konteks
Tujuan 3.2 Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat
Risiko Strategis Pemda

Dinas Kesehatan
RSUD Kabupaten XYZ
Nama Dinas Terkait Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3AP2KB)
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Sasaran 3.2.1 Meningkatnya keselamatan ibu anak

Sasaran 3.2.2 Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat
Sasaran 3.2.3 Meningkatnya perilaku hidup sehat
Sasaran RPJMD
Sasaran 3.2.4 Meningkatnya prestasi Olahraga di Kabupaten XYZ
Sasaran 3.2.5 Meningkatnya peran serta Pemuda dalam pembangunan
Sasaran 3.2.6 Meningkatnya kesehatan reproduksi

Usia Harapan Hidup adalah ditetentukan jumlah kematian bayi, jika angka
IKU Sasaran RPJMD kematian bayi besar, maka usia angka harapan rendah.

Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Prioritas pembangunan Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
dan program unggulan Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Tujuan, Sasaran, IKU Tujuan 3.2 Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat

yang akan dilakukan Sasaran 3.2.2 Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat
penilaian risiko Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak
 Lampiran 5
Form 2.b

CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2019-2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Sumber Data Rancangan Awal Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten XYZ
Tujuan Strategis Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
1. Meningkatnya Keselamatan Ibu, Bayi, Anak dan Reproduksi
Sasaran Strategis 2. Meningkatnya Kualitas Pelayanan Kesehatan
3. Meningkatnya Kualitas Pelayanan Dasar dan Rujukan.
IKU Renstra OPD IKU 2023
Angka Kematian Ibu Melahirkan Per 100.000 Kelahiran Hidup 57
Angka Kematian Bayi (AKB) Per 1000 Kelahiran Hidup 3.2
Angka Kematian Balita (AKaBa) Per 1000 Kelahiran Hidup 3.6
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan yang
100
memiliki Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi Belum ada
IKU Lansia Belum ada
IKU Gizi Belum ada
IKU Kesehatan Reproduksi Belum ada
Informasi lain -
Tujuan Strategis :
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Sasaran Strategis:
Tujuan, Sasaran, IKU Meningkatnya Keselamatan Ibu, Bayi, Anak dan Reproduksi
yang akan dilakukan
penilaian risiko IKU Strategis:
- Angka Kematian Ibu Melahirkan Per 100.000 Kelahiran Hidup
- Angka Kematian Bayi (AKB) Per 1000 Kelahiran Hidup"

Dst
Kabupaten XYZ, ....... September 2018
Kepala Dinas Kesehatan

...........................
 CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO OPERASIONAL OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2019-2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Sumber Data Renja Dinas Kesehatan Tahun 2019
Tujuan Strategis Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
1. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Dinas 2. Program Perbaikan Gizi Masyarakat
Kesehatan (Renja 2019) 3. Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Balita
dan Kegiatan Utama 4. Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Lansia
5. Program Peningkatan Keselamatan Ibu melahirkan dan anak
1. Jaminan Persalinan (DAK NON FISIK)
2. Pertemuan ANC Terpadu
3. Sosialisasi pendampingan ibu hamil resiko tinggi dalam peng
Keluaran/Hasil Kegiatan Buku KIA dan Pasca salin dengan pelayanan darah pada se
eksternal
4. Pelatihan Managemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Pedu
5. Pelatihan penjaringan untuk sekolah lanjutan 1 K1
Informasi Lain -
Kegiatan, dan indikator Program Peningkatan Keselamatan Ibu melahirkan dan anak
keluaran yang akan
dilakukan penilaian risiko
 Lampiran 5
Form 2.c
CONTOH
ONTEKS RISIKO OPERASIONAL OPD

n XYZ, Provinsi ABC

n 2019-2023
an Dasar Bidang Kesehatan
Tahun 2019
esehatan masyarakat
ehatan Masyarakat
Gizi Masyarakat
n Pelayanan Kesehatan Anak Balita
n Pelayanan Kesehatan Lansia
n Keselamatan Ibu melahirkan dan anak
n (DAK NON FISIK) 7.455 ibu hamil
erpadu 30 orang peserta
pingan ibu hamil resiko tinggi dalam penggunaan
a salin dengan pelayanan darah pada sektor 50 orang peserta

men Terpadu Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja 20 orang peserta

an untuk sekolah lanjutan 1 K1 20 orang peserta

eselamatan Ibu melahirkan dan anak

Kabupaten XYZ, ....... September 2018

Kepala Dinas Kesehatan

...........................
 Lampiran 5
Form 3.a

Draft Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Pemerintah Daerah

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Nama OPD : Dinas Kesehatan
Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD (Thun 2019-2023)
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
Indikator
No Tujuan/Sasaran Strategis Kode C/UC
Kinerja Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian Pihak yang Terkena
Risiko
a b c d e f g h i j k
Tujuan Strategis Pemda 1:
Meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat

Sasaran 3.2.2 Meningkatnya Usia Penerapan Perilaku Hidup RSP.19 Kepala Belum tersedianya Sanitasi Internal C 1. Angka kejadian Penyakit Kepala Daerah
kualitas kesehatan masyarakat Harapan Bersih Sehat (PHBS) rendah .01.02. Daerah Total Berbasis Masyarakat Tidak Menular (PTM) tinggi Masyarakat
Hidup 01 (STBM) 2. Angka kejadian Penyakit OPD Terkait
(Tidak termasuk prioritas Menular tinggi
anggaran) 3. Angka stunting tinggi

Pelayanan kesehatan belum RSP.19 Kepala 1. Sarana prasarana belum Internal C AKI tinggi Kepala Daerah
memenuhi SPM Bidang .01.02. Daerah memadai AKB tinggi Masyarakat
Kesehatan 01 (Puskesmas PONED tidak Akaba OPD Terkait
tersedia,) Peningkatan kasus gizi
2. Jumlah tenaga buruk
kesehatan belum memadai Kasus HIV meningkat
(Tenaga laboratorium, Kasus TB meningkat
dokter, tenaga kesehatan) Angka kejadian Penyakit
Tidak Menular (PTM) tinggi
Angka kejadian Penyakit
Menular tinggi
Angka stunting tinggi

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam:
Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 5
Form 3.b

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Nama OPD : Dinas Kesehatan
Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode Renstra (Tahun 2019-2023)
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Tujuan/Sasaran Strategis Indikator Kinerja Kode C/UC Pihak yang
Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k
Tujuan: Meningkatkan derajat
1
kesehatan masyarakat
Sasaran Strategis OPD: 1. Angka Kematian Ibu Penggunaan layanan kesehatan RSO.19.02 Kepala Kurangnya Sosialisasi Kesehatan Internal C Ibu hamil tidak mengetahui Dinkes
Meningkatnya Keselamatan Ibu, Melahirkan Per 100.000 rendah .02.01 Dinas Keterlibatan lintas program lintas prosedur pelayanan dan RSUD
Bayi, Anak dan Reproduksi Kelahiran Hidup (Persalinan tidak dilakukan pada Kesehatan sektor (Posyandu, RT/RW, Lurah, tanda-tanda bahaya Masyarakat
faskes, kunjungan ibu hamil tidak Kecamatan, OPD terkait) rendah kehamilan
2. Angka Kematian Bayi (AKB) teratur)
Per 1000 Kelahiran Hidup

3. Angka Kematian Balita Kualitas pelayanan APN tidak sesuai RSO.19.02 Kepala Kompetensi tenaga kesehatan Internal C Kepuasan masyarakat Dinkes
(AKaBa) Per 1000 Kelahiran SPM Kesehatan .02.02 Dinas tentang APN (bidan, dokter) rendah rendah RSUD
Hidup Kesehatan (TentangSDIDTK MTBS, neo natal kualitas dan efektivitas Masyarakat
esensial ) pelayanan rendah
4. Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan yang memiliki Sarana pendukung ANC kurang RSO.19.02 Kepala - Alat pendukung ANC tidak Internal C Kualittas dan efektivitas Dinkes
Kompetensi Kebidanan memadai .02.03 Dinas dikalibrasi pelayanan rendah RSUD
Kesehatan '- Regen dan alat pendukung ANC Kepuasan masyarakat Masyarakat
5. Cakupan Pelayanan kurang rendah
Kesehatan Bayi '- Tenaga laboratorium di
Puskesmas kurang
Mutasi tenaga kesehatan terlatih RSO.19.02 Kepala Sistem kepegawaian Internal UC Kualittas dan efektivitas Dinkes
.02.04 Dinas pelayanan rendah RSUD
Kesehatan Kepuasan masyarakat Masyarakat
rendah

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 5
Form 3.c

Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Operasional OPD
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC
Nama OPD : Dinas Kesehatan
Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : 2019
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Sasaran strategis OPD : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab*) Dampak**)
Indikator
No Program Kode C/UC Pihak yang
Keluaran Tahap Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k l
Program Peningkatan Terbayar Pertanggungjawaban Pertanggungjawaban tidak tepat waktu ROO.19.02. Kepala Dinas Berkas dokumentasi pasien terlambat Eksternal UC Pembayaran tidak dapat segera Kepala Derah
Keselamatan Ibu melahirkan kanya 02.01 Kesehatan/ Kepala dilengkapi oleh rumah sakit direalisasikan Rumah sakit
dan anak Jaminan Bidang Kesmas Masyarakat
Penatausahaan Pengadministrasian tidak tepat waktu ROO.19.02. Kepala Dinas Berkas dokumentasi pasien terlambat Eksternal UC Pembayaran tidak dapat segera Kepala Derah
02.02 Kesehatan/ Kepala dilengkapi oleh rumah sakit direalisasikan Rumah sakit
Bidang Kesmas Masyarakat
Pelaporan Laporan Realisasi Keuangan Triwulan: ROO.19.02. Kepala Dinas Rumah Sakit (RS M. Yunus) Eksternal UC Dana DAK Triwulan berikutnya Kepala Derah
Kesulitan mengumpulkan administrasi 02.03 Kesehatan/ Kepala menyampaikan klaim tidak lengkap tidak disalurkan oleh Kemenkeu Rumah sakit
syarat pencairan, yaitu kelengkapan Bidang Kesmas Masyarakat
klaim, berupa dokumentasi

Pemantauan dan Kegagalan mengidentifikasi ROO.19.02. Kepala Dinas Evaluasi dilakukan terbatas pada Internal C Anggaran Jampersal tidak Dinas Kesehatan
evaluasi permasalahan 02.04 Kesehatan/ Kepala output (jumlah bumil miskin yang terserap 100%
Bidang Kesmas belum mempunyai jaminan kesehatan
lainnya terlayani jampersal)

Terlaksanany Perencanaan Data Ibu hamil miskin yang belum ROO.19.02. Kepala Dinas Kurangnya koordinasi dengan Dinas Internal C Perencanaan kurang tepat Kepala Derah
a Kegiatan memiliki jaminan kesehatan lainnya 02.05 Kesehatan/ Kepala Sosial Rumah sakit
dari kecamatan dan kelurahan belum Bidang Kesmas Masyarakat
ada
ROO.19.02. Kepala Dinas Tidak ada database Internal C Terhambatnya pelayanan Kepala Derah
Perhitungan kebutuhan dana tidak 02.06 Kesehatan/ Kepala Rumah sakit
tepat Bidang Kesmas Masyarakat
Pelaskanaan ROO.19.02. Kepala Dinas Tidak ada database Internal C Rendahnya kepuasan Kepala Derah
Adanya pasien yang masih dikenakan 02.07 Kesehatan/ Kepala masyarakat Rumah sakit
biaya oleh RS/Bidan (double claim) Bidang Kesmas Masyarakat
Pelaskanaan Proses cross check data dengan BPJS ROO.19.02. Kepala Dinas Kurangnya kordinasi Internal C Terhambatnya pelayanan Kepala Derah
dan Jamkeskot yang membutuhkan 02.08 Kesehatan/ Kepala Rumah sakit
waktu lama Bidang Kesmas Masyarakat

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan penyebab risiko
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 5
Form 4

Formulir Kertas Kerja

Hasil Analisis Risiko

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Analisis Risiko
No. “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Skala Skala Kemungkinan Skala
Dampak*) *) Risiko
a b c d e f=dxe
I Risiko Strategis
1 Penerapan Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) rendah RSP.19.01.01.01 3 3 9
2 Pelayanan kesehatan belum memenuhi SPM Bidang Kesehatan RSP.19.01.01.02 4 4 16

II Risiko Strategis OPD 1: Dinas Kesehatan

1 Penggunaan layanan kesehatan rendah RSO.19.01.05.02
4 3 12
(Persalinan tidak dilakukan pada faskes, kunjungan ibu hamil tidak teratur)
2 Kualitas pelayanan APN tidak sesuai SPM Kesehatan RSO.19.01.05.03 4 4 16
3 Sarana pendukung ANC kurang memadai RSO.19.01.05.04 4 2 8
4 Mutasi tenaga kesehatan terlatih RSO.19.01.05.10 4 3 12

III Risiko Operasional OPD 1: Dinas Kesehatan

1 Data Ibu hamil miskin yang belum memiliki jaminan kesehatan lainnya dari ROO.19.01.05.02 4 4 16
kecamatan dan kelurahan belum ada
2 Perhitungan kebutuhan dana tidak tepat ROO.19.01.05.03 2 2 4
3 Proses cross check data dengan BPJS dan Jamkeskot yang membutuhkan ROO.19.01.05.04 3 2 6
waktu lama
4 Adanya pasien yang masih dikenakan biaya oleh RS/Bidan (double claim) ROO.19.01.05.09 3 1 3
5 Pertanggungjawaban tidak tepat waktu ROO.19.01.05.10 4 3 12
6 Pengadministrasian tidak tepat waktu ROO.19.01.05.11 4 2 8
7 Laporan Realisasi Keuangan Triwulan: Kesulitan mengumpulkan administrasi ROO.19.01.05.12 4 2 8
syarat pencairan, yaitu kelengkapan klaim, berupa dokumentasi
8 Kegagalan mengidentifikasi permasalahan ROO.19.01.05.13 4 3 12

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dngan risiko yang teridentifikasi sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rataa-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta
diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
 Lampiran 5
Form 5

Formulir Kertas Kerja

Daftar Risiko Prioritas
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC
Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Skala Pemilik
No Risiko Prioritas Kode Risiko Penyebab Dampak
Risiko Risiko
a b c d e f g
I Risiko Strategis
1 Pelayanan kesehatan belum RSP.19.01.01.02 9 Kepala 1. Sarana prasarana belum AKI tinggi
memenuhi SPM Bidang Kesehatan Daerah memadai AKB tinggi
(Puskesmas PONED tidak Akaba
tersedia,) Peningkatan kasus gizi buruk
2. Jumlah tenaga kesehatan Kasus HIV meningkat
belum memadai Kasus TB meningkat
(Tenaga laboratorium, Angka kejadian Penyakit Tidak
Menular (PTM) tinggi
Angka kejadian Penyakit Menular
tinggi
Angka stunting tinggi

II Risiko Strategis OPD 1

1 Sarana pendukung ANC kurang RSO.19.01.05.03 16 Kepala '- Alat pendukung ANC tidak Kualitas pelayanan ANC tidak
memadai Dinas dikalibrasi sesuai SPM kesehatan
'- Regen dan alat pendukung
ANC kurang
'- Tenaga laboratorium di
Puskesmas kurang

III Risiko Operasional OPD 1: Dinas

Kesehatan
1 Data Ibu hamil miskin yang belum ROO.19.01.05.02 16 Kepala Kurangnya koordinasi dengan Perencanaan kurang tepat
memiliki jaminan kesehatan lainnya Bidang Dinas Sosial
dari kecamatan dan kelurahan belum
ada

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko (sesuai lampiran 7)
Kolom e diisi dengan pemilik risiko sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom g diisi dengan dampak sesuai dengan Lampiran 6a dan 6b
 Formulir Kertas Kerja
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan

Nama Pemerintah Daerah : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Kondisi Lingkungan Pengendalian yang Rencana Tindak Perbaikan
No. Penanggung jawab
Kurang Memadai Lingkungan Pengendalian

a b c d
I Penegakan Integritas dan Nilai Etika
1 'Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat Analisis/kajian kelemahan Inspektorat
daerah karena tersangkut kasus hukum pengendalian kepatuhan hukum
II Komitmen Terhadap Kompetensi
1 Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan Penyusunan peta kompetensi dan BKPSDM
kompetensi dan pengalamani perbaikan SOP penempatan pegawai
2 Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta Recruitmen dokter dan tenaga Dinas kesehatan
tenaga kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ kesehatan
belum memenuhi kebutuhan akan
pemberian pelayanan kesehatan di Era
JKN

III Kepemimpinan yang kondusif

1 Pimpinan belum menetapkan kebijakan Penyusunan kebijakan pengelolaan Sekda
pengelolaan risiko risiko
2 Rencana strategis dan rencana kerja Penilaian risiko rencana strategis dan Sekda, BPPD
pemda belum menyajikan informasi rencana kerja
mengenai risiko
3 Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ Evaluasi pemberian layanan dan Inspektorat
belum optimal dan terdapat regulasi Dinas kepatuhan regulasi
Kesehatan Kabupaten XYZ tidak berjalan
sebagaimana mestinya yaitu ketentuan
mengenai praktek Dokter
III Penyusunan dan Penerapan Kebijakan yang Sehat tentang Pembinaan SDM
1 Pemda belum menginternalisasi budaya Sosialisasi budaya risiko pada setiap Sekda
sadar risiko rapat bulanan
2 Belum terdapat pemberian reward dan/atau Kajian rancangan pemberian reward BKPSDM
punishment atas pengelolaan risiko dan/atau punishment atas pengelolaan
risiko
3 Evaluasi kinerja pegawai belum Kajian rancangan perhitungan hasil BKPSDM
dipertimbangkan dalam perhitungan kinerja terhadap penghasilan
penghasilan
4 Anggaran pengembangan SDM belum Kebijakan efisiensi penggunaan BKPSDM
memadai anggaran
5 Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki Penyusunan strategi pemenuhan dan Dinas kesehatan
strategi dalam pemenuhan dan pendistribusian SDM kesehan
pendistribusian SDM kesehatan di (Rekomendasi BPK)
6 Puskesmas
Pemenuhan tenaga kesehatan di RSUD Perbaikan sistem Pemenuhan tenaga RSUD Kabupaten XYZ
Kabupaten XYZ belum memperhatikan kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ
tingkat kebutuhan dalam pemberian (Rekomendasi BPK)
III pelayanan
Perwujudan kesehatan
Peran APIP yang Efektif
1 Inspektorat Daerah belum melakukan audit Perbaikan prosedur pengawasan Inspektorat
kinerja atas penyelenggaraan urusan kinerja dan oenyusunan PKPT
kesehatan dalam tingkat strategis inspektorat

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kondisi lingkungan pengendalian yang kurang memadai
Kolom c diisi dengan perbaikan yang akan dilakukan
Kolom d diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom e diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Lampiran 5
Form 6

ih Dibutuhkan

Target Waktu Penyelesaian

Triwulan II 2019

Triwulan III 2019

Triwulan III 2019

Triwulan I 2019

Triwulan I 2019

Triwulan I 2019

Setiap bulan

Triwulan I 2019

Triwulan I 2019

Triwulan I 2019

Triwulan II 2019

Triwulan II 2019

Triwulan I 2019

alian
 Lampiran 5
Form 7

Formulir Kertas Kerja

Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Pemilik/
Kode Uraian Pengendalian Rencana Tindak Target Waktu
No Risiko Prioritas Celah Pengendalian Penangungg
Risiko yang Sudah Ada *) Pengendalian Penyelesaian
Jawab
a b c d e f g h
I Risiko Strategis
1 Pelayanan kesehatan belum RSP.19.01. SOP Pertolongan Prosedur pengendalian tidak Recruitmen tenaga honorer Kepala Daerah Triwulan IV 2019
memenuhi SPM Bidang Kesehatan 01.02 Persalinan dapat dilaksanakan kesehatan

II Risiko Strategis Dinas

Kesehatan
1 Sarana pendukung Ante Natal RSO.19.01. SOP Kalibrasi Alat Prosedur pengendalian Evaluasi atas implementasi Kepala Dinas Triwulan I 2019
Care (ANC) kurang memadai 05.03 belum dilaksanakan SOP Kalibrasi Alat

Standar Pelayanan Prosedur pengendalian Evaluasi atas implementasi Kepala Dinas Triwulan II 2019
Puskemas belum dilaksanakan Standar Pelayanan
(Permenkes Nomor 75 Puskemas
Tahun 2014)
III Risiko Operasional Dinas
Kesehatan
1 Data ibu hamil miskin yang belum ROO.19.01. Juknis Penggunaan Prosedur pengendalian Evaluasi atas implementasi Kepala Bagian Triwulan II 2019
memiliki jaminan kesehatan lainnya 05.02 DAK Non Fisik belum dilaksanakan (Permenkes Nomor 3 Tahun
dari kecamatan dan kelurahan (Permenkes Nomor 3 2019)
belum ada Tahun 2019)

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian ‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung
dibersihkan 2 kali sehari.

Kolom e Diisi dengan alasan tidak efektif:

(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
(4) Kebijakan dan prosedur yang ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya

Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan

Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 CONTOH
PENGKOMUNIKASIAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ
Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Kegiatan Pengendalian yang Media/Bentuk Sarana Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Penyedia Informasi Penerima Informasi
Dibutuhkan Pengkomunikasian Pelaksanaan Pelaksanaan

a b c d e f g

Dinas Kesehatan
1 Recruitmen tenaga honorer kesehatan Rapat Sekda/Bappeda Triwulan I 2019 Februari 2019
BKPSDM

Evaluasi atas implementasi SOP Alat Staf Dinas kesehatan

2 Rapat/Surat Edaran Dinas Kesehatan Triwulan I 2019 Februari 2019
Kalibrasi terkait

Evaluasi atas implementasi Standar Staf Dinas kesehatan

3 Rapat/Surat Edaran Dinas Kesehatan Triwulan I 2019 Februari 2019
Pelayanan Puskemas terkait

Evaluasi atas implementasi (Permenkes Staf Dinas kesehatan

4 Rapat/Surat Edaran Dinas Kesehatan Triwulan I 2019 Februari 2019
Nomor 3 Tahun 2019) terkait

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan Penerima Informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan
 Lampiran 5
Form 8

Keterangan

Telah dilakanakan dan

ditindaklanjuti.
Dokumentasi berupa
notulen

Telah dilakanakan dan

ditindaklanjuti.
Dokumentasi berupa
notulen

Telah dilakanakan dan

ditindaklanjuti.
Dokumentasi berupa
notulen
Telah dilakanakan dan
ditindaklanjuti.
Dokumentasi berupa
notulen
 Lampiran 5
Form 9
CONTOH
RANCANGAN PEMANTAUAN ATAS PENGENDALIAN INTERN

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Bentuk/Metode Rencana Waktu
Kegiatan Pengendalian yang Penanggung Jawab Realisasi Waktu
No Pemantauan yang Pelaksanaan Keterangan
Dibutuhkan Pemantauan Pelaksanaan
Diperlukan Pemantauan
a b c d e f g
Kepala DInas Monitoring telah
Konfirmasi persiapan dan Kesehatan Oktober. November, OKtober. November, dilaksanakan,
1 Rekrutmen tenaga honorer kesehatan
laporan pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD Desember 2019 Desember 2019 didokumentasikan, dan
didistribusikan
Kepala DInas Monitoring telah
Konfirmasi pelaksanaan Kesehatan dilaksanakan,
2 Evaluasi atas implementasi SOP Alat Kalibrasi Semester I Juni 2019
Laporan pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD didokumentasikan, dan
didistribusikan
Kepala DInas Monitoring telah
Evaluasi atas implementasi Standar Pelayanan Konfirmasi pelaksanaan Kesehatan dilaksanakan,
3 Semester I Juni 2019
Puskemas Laporan pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD didokumentasikan, dan
didistribusikan
Kepala DInas Monitoring telah
Evaluasi atas implementasi (Permenkes Nomor Konfirmasi pelaksanaan Kesehatan dilaksanakan,
4 Semester I Juni 2019
3 Tahun 2019) Laporan pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD didokumentasikan, dan
didistribusikan
Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan
 CONTOH
PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVEN) DAN RTP
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC
Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Kejadian Risiko
RTP Rencana Realisasi Pelaksanaan
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Keterangan Pelaksanaan RTP RTP
Tanggal
Sebab Dampak
terjadi
I Risiko Strategis Pemda
1 Pelayanan kesehatan belum memenuhi RSP.19.01.01.02 Maret 2019 Jumlah tenaga Kematian Bayi Diisi dengan Recruitmen tenaga honorer Triwulan IV Oktober 2019
SPM Bidang Kesehatan kesehatan keterangan kesehatan
belum tambahan
memadai
(Tenaga
laboratorium,
dokter, tenaga
kesehatan)
Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

II Risiko Strategis Dinas Kesehatan

1 Sarana pendukung ANC kurang RSO.19.01.05.03 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Evaluasi atas implementasi SOP Triwulan I Maret 2019
memadai Kalibrasi Alat

Evaluasi atas implementasi Triwulan II Apr-19

Standar Pelayanan Puskemas

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

III Risiko Operasional Dinas Kesehatan

1 ROO.19.01.05.02 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Evaluasi atas implementasi Triwulan II Apr-19
Data Ibu hamil miskin yang belum (Permenkes Nomor 3 Tahun 2019)
memiliki jaminan kesehatan lainnya dari
kecamatan dan kelurahan belum ada

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan
 Lampiran 5
Form 10

Keterangan

Telah
dilakanakan,
efektifitas RTP
belum dapat
diukur

Telah dilakanakan
dan
ditindaklanjuti

Telah dilakanakan
dan
ditindaklanjuti

Telah dilakanakan
dan
ditindaklanjuti