Lampiran 5

Form 1.a
CONTOH
REKAPITULASI HASIL KUESIONER PENILAIAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN INTERN
CONTROL ENVIRONMENT EVALUATION (CEE)

NAMA PEMDA (pemrov/pemkot/pemkab)

Tahun Penilaian :

JAWABAN RESPONDEN (R) SIMPULAN

NO. PERTANYAAN /KUESIONER
R1 R2 R3 R4 R5 R6 Modus KUOSIONER CEE
a b c d
A. PENEGAKAN INTEGRITAS DAN NILAI ETIKA MEMADAI
1 Pegawai mendapatkan pesan integritas & nilai etika secara 2 4 3 3 3 2 3
rutin dari pimpinan instansi (Misalnya keteladanan, pesan Memadai
moral dll)
2 Pemda telah memiliki aturan perilaku (misalnya kode etik, 3 3 3 3 3 3 3
pakta integritas, dan aturan perilaku pegawai) yang telah Memadai
dikomunikasikan kepada seluruh pegawai
3 Telah terdapat fungsi khusus di dalam instansi yang 2 4 3 3 3 3 3
melayani pengaduan masyarakat atas pelanggaran aturan Memadai
perilaku/kode etik
4 Pelanggaran aturan perilaku/kode etik telah ditindaklanjuti 3 4 2 3 3 2 3
Memadai
sesuai ketentuan yang berlaku
B KOMITMEN TERHADAP KOMPETENSI MEMADAI
1 Standar kompetensi setiap pegawai/posisi jabatan telah 3 4 2 3 2 3 3
Memadai
ditentukan
2 Pegawai yang kompeten telah secara tepat mengisi 2 4 3 3 3 3 3
Memadai
posisi/jabatan
3 Pemda telah memiliki dan menerapkan strategi peningkatan 2 3 2 3 3 3 3
Memadai
kompetensi pegawai
4 Terdapat pelatihan terkait pengelolaan risiko, baik pelatihan 3 3 3 3 2 3 3
khusus maupun pelatihan terintegrasi secara berkala. Memadai

C KEPEMIMPINAN YANG KONDUSIF KURANG MEMADAI

1 Pimpinan telah menetapkan kebijakan pengelolaan risiko 2 3 2 2 2 3 2

Kurang Memadai
yang memberikan kejelasan arah pengelolaan risiko
2 Pimpinan menerapkan pengelolaan risiko dan pengendalian 3 3 3 4 3 3 3
Memadai
dalam pelaksanaan tugas dan pengambilan keputusan
3 Pimpinan membangun komunikasi yang baik dengan 2 3 3 3 3 2 3
anggota organisasi untuk berani mengungkapkan risiko dan
Memadai
secara terbuka menerima/menggali pelaporan
risiko/masalah
4 Gaya pimpinan dapat mendorong pegawai untuk 3 4 3 3 3 3 3
Memadai
meningkatkan kinerja
5 Pimpinan menetapkan Sasaran strategis yang selaras dengan 3 3 3 4 3 3 3
Memadai
visi dan misi Pemda
6 Rencana/sasaran strategis pemda telah dijabarkan ke dalam 3 3 3 4 3 3 3
Memadai
sasaran OPD dan tingkat operasioanl OPD (cascading)
7 Rencana strategis dan rencana kerja pemda telah menyajikan 2 2 3 3 2 3 2
Kurang Memadai
informasi mengenai risiko
8 Pimpinan berperan serta dan mengikutsertakan pejabat dan 2 3 3 3 2 3 3
Memadai
pegawai terkait dalam proses pengelolaan risiko
D PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN MEMADAI
1 Setiap Urusan telah dilaksanakan oleh OPD dan unit kerja 3 3 3 4 4 3 3
Memadai
yang tepat
2 Masing-masing pihak dalam organisasi telah memperoleh 2 3 3 4 4 3 3
kejelasan dan memahami peran dan tanggung jawab Memadai
masing-masing dalam pengelolaan risiko
3 Pegawai yang bertugas di OPD merupakan pegawai tetap 2 3 3 4 4 3 3
Memadai
dan bukan pegawai yang bersifat adhoc (sementara)
 JAWABAN RESPONDEN (R) SIMPULAN
NO. PERTANYAAN /KUESIONER
R1 R2 R3 R4 R5 R6 Modus KUOSIONER CEE
a b c d
4 Adanya transparansi dan ketepatan waktu pelaporan 3 4 3 3 4 3 3
pelaksanaan peran dan tanggung jawab masing-masing Memadai
dalam pengelolaan risiko
E PENDELEGASIAN WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB YANG TEPAT MEMADAI
1 Kriteria pendelegasian wewenang telah ditentukan dengan 3 4 3 4 3 2 3
Memadai
tepat
2 Pendelegasian wewenang dan tanggung jawab dilaksanakan 3 4 3 4 3 3 3
Memadai
secara tepat
3 Kewenangan direviu secara periodik 2 3 3 3 3 2 3 Memadai
F PENYUSUNAN DAN PENERAPAN KEBIJAKAN YANG SEHAT TENTANG PEMBINAAN KURANG MEMADAI
SUMBER DAYA MANUSIA
1 Pemda telah memiliki Kebijakan dan prosedur pengelolaan 2 3 2 3 3 3 3
SDM yang lengkap (sejak rekrutmen sampai Memadai
dengan pemberhentian pegawai)
2 Rekruitmen, retensi, mutasi, maupun promosi pemilihan 2 3 2 3 3 2 3
Memadai
SDM telah dilakukan dengan baik
3 Insentif pegawai telah sesuai dengan tanggung jawab dan 3 4 3 1 4 3 3
Memadai
kinerja
4 Pemda telah menginternalisasi budaya sadar risiko 2 3 2 2 3 2 2 Kurang Memadai
5 Adanya pemberian reward dan/atau punishment atas 2 3 2 2 4 3 2
pengelolaan risiko (Misalnya mempertimbangkan
Kurang Memadai
pertanggungjawaban pengelolaan risiko dalam penilaian
kinerja)
6 Terdapat evaluasi kinerja pegawai, dan telah 2 3 2 2 3 3 2
Kurang Memadai
dipertimbangkan dalam perhitungan penghasilan
7 Instansi telah mengalokasikan anggaran yang 2 3 2 1 3 2 2
Kurang Memadai
memadai untuk pengembangan SDM
G PERWUJUDAN PERAN APARAT PENGAWASAN INTERN PEMERINTAH YANG EFEKTIF MEMADAI
1 Inspektorat Daerah melakukan reviu atas efisiensi/ 3 3 3 4 3 3 3
efektivitas pelaksanaan setiap urusan/program Secara Memadai
periodik
2 Inspektorat Daerah melakukan reviu atas kepatuhan hukum 3 3 3 3 3 3 3
Memadai
dan aturan lainnya
3 Inspektorat Daerah memberikan layanan fasilitasi penerapan 2 2 3 3 3 3 3
Memadai
pengelolaan risiko dan penyelenggaraan SPIP
4 APIP telah melaksanakan pengawasan berbasis 3 3 3 3 3 3 3
Memadai
risiko.
5 Temuan dan saran/rekomendasi pengawasan APIP telah 3 3 3 3 3 3 3
Memadai
ditindaklanjuti
H HUBUNGAN KERJA YANG BAIK DENGAN INSTANSI PEMERINTAH TERKAIT MEMADAI
1 Hubungan kerja yang baik dengan instansi/organisasi lain 3 3 3 3 3 3 3
yang memiliki keterkaitan operasional telah terbangun Memadai

2 Hubungan kerja yang baik dengan instansi yang terkait atas 3 3 3 4 3 3 3

fungsi pengawasan/peemriksaan (inspektorat, BPKP, dan Memadai
BPK) telah terbangun

Keterangan:
Kolom c diisi dengan jawaban responden
Ket Jawaban:
1 : Tidak Setuju/Belum ada/ belum dibangun
2 : Kurang Setuju/Telah dibangun/diterapkan, akan tetapi belum konsisten
3 : Setuju/Sudah dibangun atau diterapkan dengan baik, tapi masih bisa ditingkatkan
4 : Sangat Setuju/Sudah dibangun atau diterapkan dengan baik dan dapat ditularkan ke organisasi lain
Kolom d diisi dengan simpulan hasil penilaian lingkungan pengendalian tiap pertanyaan dan kesimpulan tiap sub unsur lingkungan pengendalian
Misal:
kesimpulan tiap pertanyaan :
"Memadai", apabila modus jawaban responden adalah 3 atau 4 dan "Kurang Memadai" apabila modus jawaban responden adalah 1 atau 2
kesimpulan sub unsur lingkungan pengendalian:
"Memadai", apabila seluruh simpulan tiap pertanyaan pada sub unsur tersebut telah "memadai, dan "kurang memadai" apabila terdapat simpulan
pertanyaan pada sub unsur tersebut yang "Kurang Memadai"

Nama Pemda
Tahun Penilaian
No. Sumber data
a b
1 Media massa
2 LHP BPK No. Xxx tanggal
xxx tentang Hasil
Pemeriksaan BPK atas
Efektifitas Pengelolaan
Sumber Daya Kesehatan
JKN
SK Inspektur No. Xxx
3 tanggal xxx tentang PKPT
Inspektorat
LHP BPK No. Xxx tanggal
xxx tentang Hasil
4 Pemeriksaan atas Kinerja
Penyelenggaraan JKN
*) Klasifikasi permasalahan menggunakan sub unsur Lingkungan Pengendalian dalam PP 60 Tahun 2008.
Keterangan :
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sumber data
Kolom c diisi dengan uraian kelemahan jika berdasarkan data yang ada merupakan kelemahan, atau
Kolom d diisi dengan klasifikasi kelemahan sesuai sub unsur pada lingkungan pengendalian
Lampiran 5
Form 1.b
Contoh CEELingkungan
Kondisi Kerentanan BerdasarkanPengendalian
Dokumen Intern
di Pemerintah Daerah XYZ
: Pemerintah Kabupaten XYZ
: 2018
Uraian Kelemahan Klasifikasi
c d
- Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat daerah karena Penegakan integritas dan nilai etika
tersangkut kasus hukum
-Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan kompetensi dan Komitmen terhadap kompetensi
pengalaman
-Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki strategi dalam Penyusunan dan penerapan kebiajakan yang
pemenuhan dan pendistribusian SDM kesehatan di Puskesmas sehat tentang pembinaan SDM
-Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta tenaga kesehatan di Komitmen terhadap kompetensi
RSUD Kabupaten XYZ belum memenuhi kebutuhan akan
pemberian pelayanan kesehatan
-Pemenuhan tenaga kesehatan didi Era JKN
RSUD Kabupaten XYZ belum Penyusunan dan penerapan kebiajakn yang
memperhatikan tingkat kebutuhan dalam pemberian pelayanan sehat tentang pembinaan SDM
kesehatan
Inspektorat Daerah belum melakukan audit kinerja atas Peran APIP yang efektif
penyelenggaraan urusan kesehatan dalam tingkat strategis
-Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ belum optimal dan
terdapat regulasi Dinas Kesehatan Kabupaten XYZ tidak berjalan Kepemimpinan yang kondusif
sebagaimana mestinya yaitu ketentuan mengenai praktek Dokter
 Lampiran 5
Simpulan Survei Persepsi atas Lingkungan Pengendalian Intern Form 1.c
Contoh

Pemerintah Daerah XYZ

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Hasil Reviu Dokumen Hasil Survei Persepsi
No. Sub unsur Simpulan Penjelasan
Hasil Uraian Hasil Uraian
a b c d e f g h
1 Penegakan integritas dan Kurang Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat Memadai Kurang Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat daerah
nilai etika Memadai daerah karena tersangkut kasus hukum Memadai karena tersangkut kasus hukum

2 Komitmen terhadap Kurang Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan Memadai Kurang Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan
kompetensi Memadai kompetensi dan pengalaman Memadai kompetensi dan pengalaman

Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta tenaga
tenaga kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ belum
belum memenuhi kebutuhan akan memenuhi kebutuhan akan pemberian pelayanan
pemberian pelayanan kesehatan di Era JKN kesehatan di Era JKN

3 Kepemimpinan yang Kurang Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ belum Kurang
kondusif Memadai optimal dan terdapat regulasi Dinas Kesehatan Memadai
Kabupaten XYZ tidak berjalan sebagaimana
mestinya yaitu ketentuan mengenai praktek
Dokter
Puskesmas belum sepenuhnya menyediakan
seluruh kebutuhan farmasi untuk mendukung
pelayanan kesehatan secara memadai
- Pimpinan belum menetapkan
kebijakan pengelolaan risiko yang
memberikan kejelasan arah
pengelolaan risiko
- Rencana strategis dan rencana
kerja pemda belum menyajikan
informasi mengenai risiko
Kurang - Pimpinan belum menetapkan kebijakan
Memadai pengelolaan risiko yang memberikan kejelasan
arah pengelolaan risiko
- Rencana strategis dan rencana kerja pemda
belum menyajikan informasi mengenai risiko
Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ belum
optimal dan terdapat regulasi Dinas Kesehatan
Kabupaten XYZ tidak berjalan sebagaimana
mestinya yaitu ketentuan mengenai praktek Dokter

4 Struktur organisasi sesuai - - Memadai - Memadai -

kebutuhan

5 Pendelegasian wewenang - - Memadai - Memadai -

dan tanggung jawab yang
tepat

6 Penyusunan dan Penerapan Kurang
Kebijakan yang Sehat Memadai
tentang Pembinaan SDM
Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki Kurang
strategi dalam pemenuhan dan pendistribusian Memadai
SDM kesehatan di Puskesmas
Pemenuhan tenaga kesehatan di RSUD
Kabupaten XYZ belum memperhatikan tingkat
kebutuhan dalam pemberian pelayanan
kesehatan
- Pemda belum menginternalisasi
budaya sadar risiko
- Belum terdapat pemberian reward
dan/atau punishment atas
pengelolaan risiko (Misalnya
mempertimbangkan
pertanggungjawaban pengelolaan
risiko dalam penilaian kinerja)
- Evaluasi kinerja pegawai belum
dipertimbangkan dalam perhitungan
penghasilan
- anggaran pengembangan SDM
belum memadai
Kurang - Pemda belum menginternalisasi budaya sadar risiko
Memadai - Belum terdapat pemberian reward dan/atau
punishment atas pengelolaan risiko (Misalnya
mempertimbangkan pertanggungjawaban
pengelolaan risiko dalam penilaian kinerja)
- Evaluasi kinerja pegawai belum dipertimbangkan
dalam perhitungan penghasilan
- anggaran pengembangan SDM belum memadai
Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki strategi
dalam pemenuhan dan pendistribusian SDM
kesehatan di Puskesmas
Pemenuhan tenaga kesehatan di RSUD Kabupaten
XYZ belum memperhatikan tingkat kebutuhan dalam
pemberian pelayanan kesehatan

7 Perwujudan peran APIP Kurang Inspektorat Daerah belum melakukan audit Memadai Kurang Inspektorat Daerah belum melakukan audit kinerja
yang efektif Memadai kinerja atas penyelenggaraan urusan Memadai atas penyelenggaraan urusan kesehatan dalam
kesehatan dalam tingkat strategis tingkat strategis

8 Hubungan Kerja yang Baik - - Memadai Memadai

dengan Instansi Pemerintah
Terkait

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sub unsur pada lingkungan pengendalian
Kolom c diisi dengan simpulan penilaian awal CEE berdasarkan dokumen
Kolom d diisi dengan uraian simpulan penilaian awal CEE berdasarkan dokumen
Kolom e diisi dengan simpulan hasil survei persepsi
Kolom f diisi dengan uraian simpulan sesuai hasil survei persepsi
Kolom g diisi dengan simpulan sesuai hasil penilaian awal dan survei persepsi, jika hasil antara penilaian awal dan survei persepsi bertentangan, maka lakukan pendalaman atau lakukan professional judgement untuk
menyimpulkannya
Kolom h diisi dengan uraian kelemahan
 Lampiran 5
Form 2a
CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS PEMDA

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2019-2023
Sumber Data : RPJMD Kabupaten XYZ Tahun 2019-2023
Visi : Kabupaten XYZ yang Bahagia dan Religius, APBD untuk Rakyat
1. Mewujudkan Tata Kelola Pemerintahan Yang Baik
2. Mewujudkan Percepatan Pembangunan Infrastruktur Perkotaan
Misi Strategis RPJMD 3. Mewujudkan Masyarakat Cerdas, Sehat, dan Berakhlak Mulia
4. Membangkitkan Ekonomi Kreatif dan Iklim Usaha yang Kondusif

Penetapan konteks Misi

3. Mewujudkan Masyarakat Cerdas, Sehat, dan Berakhlak Mulia
Risiko Strategis Pemda

Tujuan 1.1 Meningkatnya kualitas tata kelola pemerintahan

Tujuan 1.2 Meningkatnya kohesivitas masyarakat
Tujuan 2.1 Meningkatnya kualitas transportasi
Tujuan 2.2 Meningkatnya Kelayakhunian
Tujuan 2.3 Meningkatnya akses komunikasi dan informasi
Tujuan 2.4 Menurunnya risiko bencana
Tujuan Strategis RPJMD Tujuan 2.5 Meningkatnya kualitas lingkungan hidup
Tujuan 3.1 Meningkatnya akses dan kualitas pendidikan
Tujuan 3.2 Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat
Tujuan 3.3 Meningkatnya kesejahteraan sosial
Tujuan 3.4 Meningkatnya partisipasi perempuan dalam pembangunan
Tujuan 4.1 Meningkatnya laju pertumbuhan ekonomi
Tujuan 4.2 Meningkatnya pemerataan ekonomi

Penetapan Konteks
Tujuan Risiko Strategis Tujuan 3.2 Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat
Pemda

Sasaran 3.2.1 Meningkatnya keselamatan ibu anak

Sasaran 3.2.2 Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat
Sasaran 3.2.3 Meningkatnya perilaku hidup sehat
Sasaran RPJMD
Sasaran 3.2.4 Meningkatnya prestasi Olahraga di Kabupaten XYZ
Sasaran 3.2.5 Meningkatnya peran serta Pemuda dalam pembangunan
Sasaran 3.2.6 Meningkatnya kesehatan reproduksi

Penetapan Konteks
Sasaran Risiko Sasaran 3.2.2 Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat
Strategis Pemda

Usia Harapan Hidup adalah ditentukan jumlah kematian bayi, jika angka
IKU Sasaran RPJMD
kematian bayi besar, maka usia angka harapan rendah.

Penetapan konteks IKU Usia Harapan Hidup adalah ditentukan jumlah kematian bayi, jika angka
Risiko Strategis Pemda kematian bayi besar, maka usia angka harapan rendah.

Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Balita
Prioritas pembangunan Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
dan program unggulan Program Standarisasi Pelayanan Kesehatan
Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Program Perbaikan Gizi Masyarakat

Urusan Pemerintahan Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Daerah
Dinas Kesehatan
RSUD Kabupaten XYZ
Nama Dinas Terkait Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana (DP3AP2KB)
Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Tujuan 3.2 Meningkatnya derajat kesehatan masyarakat

Tujuan, Sasaran, IKU dan Sasaran 3.2.2 Meningkatnya kualitas kesehatan masyarakat
Program yang akan IKU Sasaran Usia Harapan Hidup adalah ditetentukan jumlah kematian bayi,
dilakukan penilaian risiko jika angka kematian bayi besar, maka usia angka harapan rendah
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Dst
Kabupaten XYZ, ....... September 2018
Bupati XYZ

...........................
 Lampiran 5
Form 2.b

CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2019-2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
OPD yang Dinilai : Dinas Kesehatan
Sumber Data Rancangan Awal Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten XYZ Tahun 2019-2023
Tujuan Strategis Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
1. Meningkatnya Keselamatan Ibu, Bayi, Anak dan Reproduksi
Sasaran Strategis 2. Meningkatnya Kualitas Pelayanan Kesehatan
3. Meningkatnya Kualitas Pelayanan Dasar dan Rujukan.
IKU Renstra OPD IKU 2023
Angka Kematian Ibu Melahirkan Per 100.000 Kelahiran Hidup 57
Angka Kematian Bayi (AKB) Per 1000 Kelahiran Hidup 3.2
Angka Kematian Balita (AKaBa) Per 1000 Kelahiran Hidup 3.6
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan yang
100
memiliki Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi Belum ada
IKU Lansia Belum ada
IKU Gizi Belum ada
IKU Kesehatan Reproduksi Belum ada
Program Program peningkatan keselamatan ibu melahirkan dan anak
Tujuan Strategis :
Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Sasaran Strategis:
Meningkatnya Keselamatan Ibu, Bayi, Anak dan Reproduksi

Tujuan, Sasaran, IKU dan IKU Strategis:

Program yang akan - Angka Kematian Ibu Melahirkan Per 100.000 Kelahiran Hidup
dilakukan penilaian risiko - Angka Kematian Bayi (AKB) Per 1000 Kelahiran Hidup"

Program:
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak

Dst
Kabupaten XYZ, ....... September 2018
Kepala Dinas Kesehatan

...........................
 Lampiran 5
Form 2.c
CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO OPERASIONAL OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2019-2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
OPD yang Dinilai : Dinas Kesehatan
Sumber Data Renja Dinas Kesehatan Tahun 2019
Tujuan Strategis Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
1. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Program Dinas Kesehatan 2. Program Perbaikan Gizi Masyarakat
(Renja 2019) 3. Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Anak Balita
dan Kegiatan Utama 4. Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan Lansia
5. Program Peningkatan Keselamatan Ibu melahirkan dan anak
1. Jaminan Persalinan (DAK NON FISIK) 7.455 ibu hamil
2. Pertemuan ANC Terpadu 30 orang peserta
3. Sosialisasi pendampingan ibu hamil resiko tinggi dalam penggunaan
Keluaran/Hasil Kegiatan Buku KIA dan Pasca salin dengan pelayanan darah pada sektor 50 orang peserta
eksternal
4. Pelatihan Managemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja 20 orang peserta
5. Pelatihan penjaringan untuk sekolah lanjutan 1 K1 20 orang peserta
Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan Anak
Program, Kegiatan, dan Kegiatan Jaminan Persalinan (DAK NON FISIK)
Keluaran/Hasil Kegiatan Keluaran/Hasil Kegiatan:
yang akan dilakukan 1. Terbayarkanya Jaminan
penilaian risiko 2. Terlaksanya Kegiatan

Kabupaten XYZ, ....... September 2018

Kepala Dinas Kesehatan

...........................
 Contoh
Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Strategis Pemerintah Daerah

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Nama OPD : Dinas Kesehatan
Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode RPJMD (Thun 2019-2023)
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab
Tujuan/Sasaran Indikator
No Kode C/UC
Strategis/Program Kinerja Uraian Pemilik Uraian Sumber
Risiko
a b c d e f g h i
Tujuan Strategis Pemda 1:
Meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
Sasaran 3.2.2 Meningkatnya Usia Penerapan Perilaku Hidup RSP.19 Kepala Belum tersedianya Sanitasi Internal C
kualitas kesehatan masyarakat Harapan Bersih Sehat (PHBS) rendah .01.02.0 Daerah Total Berbasis Masyarakat
Hidup 1 (STBM)
(Tidak termasuk prioritas
anggaran)

Pelayanan kesehatan belum RSP.19 Kepala 1. Sarana prasarana belum Internal C

memenuhi SPM Bidang .01.02.0 Daerah memadai
Kesehatan 2 (Puskesmas PONED tidak
tersedia,)
2. Jumlah tenaga
kesehatan belum memadai
(Tenaga laboratorium,
dokter, tenaga kesehatan)

Program Peningkatan Kurangnya ibu hamil bergizi RSP.19 Kepala Kurangnya jumlah Internal C
Keselamatan Ibu Melahirkan rendah yang tidak diperiksa .01.02.0 Daerah posyandu untuk ibu hamil
dan Anak oleh posyandu 3

Ibu hamil melahirkan tidak di RSP.19 Kepala Kurangnya aksesbilitas Internal C

fasilitas kesehatan .01.02.0 Daerah terhadap fasilitas
4 kesehatan yang sudah ada

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke
dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 5
Form 3.a
Contoh
Kertas Kerja
kasi Risiko Strategis Pemerintah Daerah

Dampak
Uraian Pihak yang Terkena
j k

1. Angka kejadian Penyakit Kepala Daerah

Tidak Menular (PTM) tinggi Masyarakat
2. Angka kejadian Penyakit OPD Terkait
Menular tinggi
3. Angka stunting tinggi

AKI tinggi Kepala Daerah

AKB tinggi Masyarakat
Akaba OPD Terkait
Peningkatan kasus gizi
buruk
Kasus HIV meningkat
Kasus TB meningkat
Angka kejadian Penyakit
Tidak Menular (PTM) tinggi
Angka kejadian Penyakit
Menular tinggi
Angka stunting tinggi

Bayi lahir di bawah berat Masyarakat

normal

Meningkatnya kematian ibu Masyarakat

dan bayi saat melahirkan

bab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material

ntuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi
 Lampiran 5
Form 3.b
Contoh
Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Strategis OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Nama OPD : Dinas Kesehatan
Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : Periode Renstra (Tahun 2019-2023)
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak
No Tujuan/Sasaran Strategis Indikator Kinerja Kode C/UC Pihak yang
Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k
Tujuan: Meningkatkan derajat
1
kesehatan masyarakat
Sasaran Strategis OPD: 1. Angka Kematian Ibu Penggunaan layanan kesehatan RSO.19.02. Kepala Dinas Kurangnya Sosialisasi Kesehatan Internal C Ibu hamil tidak mengetahui Dinkes
Meningkatnya Keselamatan Ibu, Melahirkan Per 100.000 rendah 02.01 Kesehatan Keterlibatan lintas program lintas prosedur pelayanan dan RSUD
Bayi, Anak dan Reproduksi Kelahiran Hidup (Persalinan tidak dilakukan pada sektor (Posyandu, RT/RW, Lurah, tanda-tanda bahaya Masyarakat
faskes, kunjungan ibu hamil tidak Kecamatan, OPD terkait) rendah kehamilan
2. Angka Kematian Bayi (AKB) teratur)
Per 1000 Kelahiran Hidup

3. Angka Kematian Balita Kualitas pelayanan APN tidak RSO.19.02. Kepala Dinas Kompetensi tenaga kesehatan Internal C Kepuasan masyarakat Dinkes
(AKaBa) Per 1000 Kelahiran sesuai SPM Kesehatan 02.02 Kesehatan tentang APN (bidan, dokter) rendah rendah RSUD
Hidup (TentangSDIDTK MTBS, neo natal kualitas dan efektivitas Masyarakat
esensial ) pelayanan rendah
4. Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
Kesehatan yang memiliki Sarana pendukung ANC kurang RSO.19.02. Kepala Dinas - Alat pendukung ANC tidak Internal C Kualittas dan efektivitas Dinkes
Kompetensi Kebidanan memadai 02.03 Kesehatan dikalibrasi pelayanan rendah RSUD
'- Regen dan alat pendukung ANC Kepuasan masyarakat Masyarakat
5. Cakupan Pelayanan kurang rendah
Kesehatan Bayi '- Tenaga laboratorium di
Puskesmas kurang
Mutasi tenaga kesehatan terlatih RSO.19.02. Kepala Dinas Sistem kepegawaian Internal UC Kualittas dan efektivitas Dinkes
02.04 Kesehatan pelayanan rendah RSUD
Kepuasan masyarakat Masyarakat
rendah

Program: Kurangnya jumlah tenaga RSO.19.02. Kepala OPD Kurangnya kuantitas SDM di Internal C Pelayanan di fasilitas Masyarakat
Program Peningkatan Keselamatan kesehatan yang profesional 02.05 puskesmas untuk menangani kesehatan tidak optimal
Ibu Melahirkan dan Anak persalinan

Kurangnya kualitas tenaga RSO.19.02. Kepala OPD Kurangnya kualitas SDM di Internal C Pelayanan di fasilitas Masyarakat
kesehatan yang profesional 02.06 puskesmas untuk menangani kesehatan tidak optimal
persalinan

Ibu hamil melahirkan tidak di RSO.19.02. Kepala OPD Kurangnya anggaran untuk Internal C Meningkatnya kematian ibu Masyarakat
fasilitas kesehatan (puskesmas) 02.07 pengadaan fasilitas puskesmas dan bayi saat melahirkan
Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko. Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 5
Form 3.c
Contoh
Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Operasional OPD
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC
Nama OPD : Dinas Kesehatan
Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : 2019
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Sasaran strategis OPD : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab*) Dampak**)
Indikator
No Kegiatan Kode C/UC Pihak yang
Keluaran Tahap Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Terkena
a b c d e f g h i j k l
Program : Terbayar Pertanggungjawaban Pertanggungjawaban tidak tepat waktu ROO.19.02. Kepala Dinas Berkas dokumentasi pasien terlambat Eksternal UC Pembayaran tidak dapat segera Kepala Derah
Peningkatan Keselamatan Ibu kanya 02.01 Kesehatan/ Kepala dilengkapi oleh rumah sakit direalisasikan Rumah sakit
Melahirkan dan Anak Jaminan Bidang Kesmas Masyarakat

Kegiatan: Penatausahaan Pengadministrasian tidak tepat waktu ROO.19.02. Kepala Dinas Berkas dokumentasi pasien terlambat Eksternal UC Pembayaran tidak dapat segera Kepala Derah
Jaminan Persalinan (DAK NON 02.02 Kesehatan/ Kepala dilengkapi oleh rumah sakit direalisasikan Rumah sakit
FISIK) Bidang Kesmas Masyarakat

Pelaporan Laporan Realisasi Keuangan Triwulan: ROO.19.02. Kepala Dinas Rumah Sakit (RS M. Yunus) Eksternal UC Dana DAK Triwulan berikutnya Kepala Derah
Kesulitan mengumpulkan administrasi 02.03 Kesehatan/ Kepala menyampaikan klaim tidak lengkap tidak disalurkan oleh Kemenkeu Rumah sakit
syarat pencairan, yaitu kelengkapan Bidang Kesmas Masyarakat
klaim, berupa dokumentasi

Pemantauan dan Kegagalan mengidentifikasi ROO.19.02. Kepala Dinas Evaluasi dilakukan terbatas pada Internal C Anggaran Jampersal tidak Dinas Kesehatan
evaluasi permasalahan 02.04 Kesehatan/ Kepala output (jumlah bumil miskin yang terserap 100%
Bidang Kesmas belum mempunyai jaminan kesehatan
lainnya terlayani jampersal)

Terlaksanany Perencanaan ROO.19.02. Kepala Dinas Kurangnya koordinasi dengan Dinas Internal C Perencanaan kurang tepat Kepala Derah
a Kegiatan Data Ibu hamil miskin yang belum 02.05 Kesehatan/ Kepala Sosial Rumah sakit
memiliki jaminan kesehatan lainnya dari Bidang Kesmas Masyarakat
kecamatan dan kelurahan belum ada

ROO.19.02. Kepala Dinas Tidak ada database Internal C Terhambatnya pelayanan Kepala Derah
Perhitungan kebutuhan dana tidak tepat 02.06 Kesehatan/ Kepala Rumah sakit
Bidang Kesmas Masyarakat
Pelaskanaan ROO.19.02. Kepala Dinas Tidak ada database Internal C Rendahnya kepuasan Kepala Derah
Adanya pasien yang masih dikenakan 02.07 Kesehatan/ Kepala masyarakat Rumah sakit
biaya oleh RS/Bidan (double claim) Bidang Kesmas Masyarakat
Pelaskanaan Proses cross check data dengan BPJS ROO.19.02. Kepala Dinas Kurangnya kordinasi Internal C Terhambatnya pelayanan Kepala Derah
dan Jamkeskot yang membutuhkan 02.08 Kesehatan/ Kepala Rumah sakit
waktu lama Bidang Kesmas Masyarakat

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan penyebab risiko
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 5
Form 4
Contoh
Kertas Kerja
Hasil Analisis Risiko

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Analisis Risiko
No. “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Skala Skala Kemungkinan Skala
Dampak*) *) Risiko
a b c d e f=dxe
I Risiko Strategis
1 Penerapan Perilaku Hidup Bersih Sehat (PHBS) rendah RSP.19.01.01.01 3 3 9

2 Pelayanan kesehatan belum memenuhi SPM Bidang Kesehatan RSP.19.01.01.02 5 3 15

3 Kurangnya ibu hamil bergizi rendah yang tidak diperiksa oleh posyandu RSP.19.01.01.03 3 3 9
4 Ibu hamil melahirkan tidak di fasilitas kesehatan RSP.19.01.01.04 5 3 15

II Risiko Strategis OPD 1: Dinas Kesehatan

1 Penggunaan layanan kesehatan rendah 4 3 12
RSO.19.01.05.01
(Persalinan tidak dilakukan pada faskes, kunjungan ibu hamil tidak teratur)
2 Kualitas pelayanan APN tidak sesuai SPM Kesehatan RSO.19.01.05.02 4 2 8
3 Sarana pendukung ANC kurang memadai RSO.19.01.05.03 4 4 16
4 Mutasi tenaga kesehatan terlatih RSO.19.01.05.04 4 3 12
5 Kurangnya jumlah tenaga kesehatan yang profesional RSO.19.02.02.05 3 3 9
6 Kurangnya kualitas tenaga kesehatan yang profesional RSO.19.02.02.06 3 3 9
7 Ibu hamil melahirkan tidak di fasilitas kesehatan (puskesmas) RSO.19.02.02.07 5 3 15

III Risiko Operasional OPD 1: Dinas Kesehatan

1 Pertanggungjawaban tidak tepat waktu ROO.19.01.05.01 4 3 12
2 Pengadministrasian tidak tepat waktu ROO.19.01.05.02 4 2 8
3 Laporan Realisasi Keuangan Triwulan: Kesulitan mengumpulkan administrasi 5 2 10
syarat pencairan, yaitu kelengkapan klaim, berupa dokumentasi ROO.19.01.05.03

4 Kegagalan mengidentifikasi permasalahan ROO.19.01.05.04 4 3 12

5 Data Ibu hamil miskin yang belum memiliki jaminan kesehatan lainnya dari 5 3 15
ROO.19.01.05.05
kecamatan dan kelurahan belum ada
6 Perhitungan kebutuhan dana tidak tepat ROO.19.01.05.06 2 2 4
7 Proses cross check data dengan BPJS dan Jamkeskot yang membutuhkan 3 2 6
ROO.19.01.05.07
waktu lama
8 Adanya pasien yang masih dikenakan biaya oleh RS/Bidan (double claim) ROO.19.01.05.08 3 1 3

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dngan risiko yang teridentifikasi sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rataa-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
 Lampiran 5
Form 5
Contoh
Kertas Kerja
Daftar Risiko Prioritas
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC
Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Skala Pemilik
No Risiko Prioritas Kode Risiko Penyebab Dampak
Risiko Risiko
a b c d e f g
I Risiko Strategis
1 Pelayanan kesehatan belum RSP.19.01.01.02 15 Kepala 1. Sarana prasarana belum AKI tinggi
memenuhi SPM Bidang Kesehatan Daerah memadai AKB tinggi
(Puskesmas PONED tidak Akaba
tersedia,) Peningkatan kasus gizi buruk
2. Jumlah tenaga kesehatan Kasus HIV meningkat
belum memadai Kasus TB meningkat
(Tenaga laboratorium, Angka kejadian Penyakit Tidak
Menular (PTM) tinggi
Angka kejadian Penyakit Menular
tinggi
Angka stunting tinggi

2 Tidak seluruh bayi mendapat RSP.19.01.01.04 15 Kepala Kurangnya anggaran Bayi tidak mendapat imunisasi
imunisasi yang cukup Daerah pengadaan vaksin imunisasi yang memadai dan lengkap

II Risiko Strategis OPD 1

1 Sarana pendukung ANC kurang RSO.19.01.05.03 16 Kepala '- Alat pendukung ANC tidak Kualitas pelayanan ANC tidak
memadai Dinas dikalibrasi sesuai SPM kesehatan
'- Regen dan alat pendukung
ANC kurang
'- Tenaga laboratorium di
Puskesmas kurang

2 Ibu hamil melahirkan tidak di fasilitas RSO.19.02.02.07 15 Kepala Kurangnya anggaran untuk Meningkatnya kematian ibu dan
kesehatan (puskesmas) OPD pengadaan fasilitas puskesmas bayi saat melahirkan

III Risiko Operasional OPD 1: Dinas

Kesehatan
1 Data Ibu hamil miskin yang belum ROO.19.01.05.05 16 Kepala Kurangnya koordinasi dengan Perencanaan kurang tepat
memiliki jaminan kesehatan lainnya Bidang Dinas Sosial
dari kecamatan dan kelurahan belum
ada

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko (sesuai lampiran 7)
Kolom e diisi dengan pemilik risiko sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom g diisi dengan dampak sesuai dengan Lampiran 6a dan 6b
 Lampiran 5
Form 6
Contoh
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan/ RTP atas Kelemahan Lingkungan Pengendalian
( RTP atas CEE)

Nama Pemerintah Daerah : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Kondisi Lingkungan Pengendalian yang Rencana Tindak Pengendalian
No. Penanggung jawab Target Waktu Penyelesaian Realisasi Penyelesaian
Kurang Memadai Lingkungan Pengendalian

a b c d e f
I Penegakan Integritas dan Nilai Etika
1 'Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat Analisis/kajian kelemahan Inspektorat Triwulan II 2019 Triwulan II 2019
daerah karena tersangkut kasus hukum pengendalian kepatuhan hukum
II Komitmen Terhadap Kompetensi
1 Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan Penyusunan peta kompetensi dan BKPSDM Triwulan III 2019 Triwulan III 2019
kompetensi dan pengalamani perbaikan SOP penempatan pegawai
2   Kualifikasi dan kompetensi Dokter serta Recruitmen dokter dan tenaga Dinas kesehatan Triwulan III 2019 Triwulan III 2019
tenaga kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ kesehatan
belum memenuhi kebutuhan akan
pemberian pelayanan kesehatan di Era JKN

III Kepemimpinan yang kondusif

1 Pimpinan belum menetapkan kebijakan Penyusunan kebijakan pengelolaan Sekda Triwulan I 2019 Triwulan Ii 2019
pengelolaan risiko risiko
2 Rencana strategis dan rencana kerja pemda Penilaian risiko rencana strategis dan Sekda, BPPD Triwulan I 2019 Triwulan Ii 2019
belum menyajikan informasi mengenai risiko rencana kerja

3 Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ Evaluasi pemberian layanan dan Inspektorat Triwulan I 2019 Triwulan Ii 2019
belum optimal dan terdapat regulasi Dinas kepatuhan regulasi
Kesehatan Kabupaten XYZ tidak berjalan
sebagaimana mestinya yaitu ketentuan
mengenai praktek Dokter
IV Penyusunan dan Penerapan Kebijakan yang Sehat tentang Pembinaan SDM
1 Pemda belum menginternalisasi budaya Sosialisasi budaya risiko pada setiap Sekda Setiap bulan Setiap bulan
sadar risiko rapat bulanan
2 Belum terdapat pemberian reward dan/atau Kajian rancangan pemberian reward BKPSDM Triwulan I 2019 Triwulan I 2019
punishment atas pengelolaan risiko dan/atau punishment atas pengelolaan
risiko
3 Evaluasi kinerja pegawai belum Kajian rancangan perhitungan hasil BKPSDM Triwulan I 2019 Triwulan I 2019
dipertimbangkan dalam perhitungan kinerja terhadap penghasilan
penghasilan
4 Anggaran pengembangan SDM belum Kebijakan efisiensi penggunaan BKPSDM Triwulan I 2019 Triwulan I 2019
memadai anggaran
5 Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki Penyusunan strategi pemenuhan dan Dinas kesehatan Triwulan II 2019 Triwulan II 2019
strategi dalam pemenuhan dan pendistribusian SDM kesehan
pendistribusian SDM kesehatan di (Rekomendasi BPK)
6 Puskesmas
Pemenuhan tenaga kesehatan di RSUD Perbaikan sistem Pemenuhan tenaga RSUD Kabupaten XYZ Triwulan II 2019 Triwulan II 2019
Kabupaten XYZ belum memperhatikan kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ
tingkat kebutuhan dalam pemberian (Rekomendasi BPK)
V pelayanan kesehatan
Perwujudan Peran APIP yang Efektif
1 Inspektorat Daerah belum melakukan audit Perbaikan prosedur pengawasan Inspektorat Triwulan I 2019 Triwulan I 2019
kinerja atas penyelenggaraan urusan kinerja dan oenyusunan PKPT
kesehatan dalam tingkat strategis inspektorat

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kondisi lingkungan pengendalian yang kurang memadai
Kolom c diisi dengan perbaikan yang akan dilakukan
Kolom d diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom e diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
Kolom f diisi dengan realisasi waktu penyelesaian RTP
 Contoh
Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masi
(RTP atas Hasil Identifikasi Risiko)

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Kode Uraian Pengendalian

No Risiko Prioritas Celah Pengendalian
Risiko yang Sudah Ada *)

a b c d e
I Risiko Strategis
1 Pelayanan kesehatan belum RSP.19.01.0 SOP Pertolongan Prosedur pengendalian tidak
memenuhi SPM Bidang Kesehatan 1.02 Persalinan dapat dilaksanakan

2 Ibu hamil melahirkan tidak di RSP.19.01.0 Perkada tentang Kuantitas SDM nakes yang
fasilitas kesehatan 1.04 analisis kebutuhan terlatih kurang
pegawai

II Risiko Strategis Dinas Kesehatan

1 Sarana pendukung Ante Natal Care RSO.19.01.0 SOP Kalibrasi Alat Prosedur pengendalian
(ANC) kurang memadai 5.03 belum dilaksanakan

Standar Pelayanan Prosedur pengendalian

Puskemas (Permenkes belum dilaksanakan
Nomor 75 Tahun 2014)
2 Ibu hamil melahirkan tidak di RSO.19.02.0 SOP penanganan ibu Kualitas SDM nakes yang
fasilitas kesehatan (puskesmas) 2.06 bersalin yang terlatih kurang
menyebutkan bahwa
setiap ibu melahirkan
III Risiko Operasional Dinas di faskes dan ditangani
Kesehatan oleh nakes terlatih
1 Data ibu hamil miskin yang belum ROO.19.01. Juknis Penggunaan Prosedur pengendalian
memiliki jaminan kesehatan lainnya 05.05 DAK Non Fisik belum dilaksanakan
dari kecamatan dan kelurahan (Permenkes Nomor 3
belum ada Tahun 2019)

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Cont
Kolom e Diisi dengan alasan tidak efektif:
(1) Kebijakan dan Prosedur pengendalian sudah dilakukan, namun belum mampu menangani risiko yang teridentifikasi,
(2) Prosedur pengendalian belum/tidak dapat dilaksanakan,
(3) Kebijakan belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas,
(4) Kebijakan dan prosedur yang ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya

Kolom f diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan

Kolom g diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
Kolom h diisi dengan target waktu penyelesaian RTP
 Lampiran 5
Form 7

Contoh
n Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan
atas Hasil Identifikasi Risiko)

Pemilik/
Rencana Tindak Target Waktu
Penangungg
Pengendalian Penyelesaian
Jawab
f g h

Recruitmen tenaga honorer Kepala Daerah Triwulan IV 2019

kesehatan

Rekruitmen nakes Kepala Daerah Triwulan IV 2019

cq. Ka BKD & Ka
Badan Diklat

Evaluasi atas implementasi Kepala Dinas Triwulan I 2019

SOP Kalibrasi Alat

Evaluasi atas implementasi Kepala Dinas Triwulan II 2019

Standar Pelayanan
Puskemas
Mengadakan pelatihan nakes Kepala Dinas Triwulan II 2019
Kesehatan

Evaluasi atas implementasi Kepala Bagian Triwulan II 2019

(Permenkes Nomor 3 Tahun
2019)

asang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya, Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.

mpu menangani risiko yang teridentifikasi,

egiatan pengendalian
 Lampiran 5
Form 8
CONTOH
RENCANA DAN REALISASI ATAS PENGKOMUNIKASIAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Media/Bentuk Sarana Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi Penerima Informasi Keterangan
Pengkomunikasian Pelaksanaan Pelaksanaan

a b c d e f g h
1 Recruitmen tenaga honorer kesehatan Rapat Sekda/Bappeda Dinas Kesehatan Triwulan I 2019 Februari 2019
BKPSDM Telah dilakanakan dan
ditindaklanjuti. Dokumentasi
berupa notulen

2 Rekruitmen nakes Surat usulan penambahan BKD BKN Triwulan I 2020 Februari 2019
nakes dari BKD ke BKN Telah dilakanakan dan
ditindaklanjuti. Dokumentasi
berupa notulen

3 Evaluasi atas implementasi SOP Alat Rapat/Surat Edaran Dinas Kesehatan Staf Dinas kesehatan terkait Triwulan I 2019 Februari 2019
Kalibrasi Telah dilakanakan dan
ditindaklanjuti. Dokumentasi
berupa notulen

4 Mengadakan pelatihan nakes Surat/nota dinas usulan Kepala Bidang Kepala Dinkes Triwulan I 2019 Februari 2019
pelatihan nakes dari Kepala Telah dilakanakan dan
Bidang kepada Kepala ditindaklanjuti. Dokumentasi
Dinkes berupa notulen

5 Evaluasi atas implementasi Standar Rapat/Surat Edaran Dinas Kesehatan Staf Dinas kesehatan terkait Triwulan I 2019 Februari 2019
Pelayanan Puskemas Telah dilakanakan dan
ditindaklanjuti. Dokumentasi
berupa notulen

6 Evaluasi atas implementasi (Permenkes Rapat/Surat Edaran Dinas Kesehatan Staf Dinas kesehatan terkait Triwulan I 2019 Februari 2019
Nomor 3 Tahun 2019) Telah dilakanakan dan
ditindaklanjuti. Dokumentasi
berupa notulen

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan Penerima Informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan pelaksanaan dan tindaklanjutnya, kegiatan dokumentasinya, serta keterangan lainnya.
 Lampiran 5
Form 9
CONTOH
RENCANA DAN REALISASI PEMANTAUAN ATAS KEGIATAN PENGENDALIAN INTERN YANG DIBUTUHKAN
Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ
Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Bentuk/Metode Pemantauan yang Penanggung Jawab Rencana Waktu Realisasi Waktu

No Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Keterangan
Diperlukan Pemantauan Pelaksanaan Pemantauan Pelaksanaan

a b c d e f g
1 Rekrutmen tenaga honorer kesehatan Konfirmasi persiapan dan laporan Kepala DInas Kesehatan Oktober. November, Oktober. November, Monitoring telah dilaksanakan,
pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD Desember 2019 Desember 2019 didokumentasikan, dan
didistribusikan

2 Rekruitmen nakes Konfirmasi/pemantauan BKD Semester I Juni 2019 Monitoring telah dilaksanakan,
berkelanjutan didokumentasikan, dan
didistribusikan

3 Evaluasi atas implementasi SOP Alat Kalibrasi Konfirmasi pelaksanaan Kepala DInas Kesehatan Semester I Juni 2019 Monitoring telah dilaksanakan,
Laporan pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD didokumentasikan, dan
didistribusikan

4 Mengadakan pelatihan nakes Konfirmasi/pemantauan Kepala DInas Kesehatan Semester I Juni 2019 Monitoring telah dilaksanakan,
berkelanjutan Direktur RSUD didokumentasikan, dan
didistribusikan

5 Evaluasi atas implementasi Standar Pelayanan Konfirmasi pelaksanaan Kepala DInas Kesehatan Semester I Juni 2019 Monitoring telah dilaksanakan,
Puskemas Laporan pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD didokumentasikan, dan
didistribusikan

6 Evaluasi atas implementasi (Permenkes Nomor 3 Konfirmasi pelaksanaan Kepala DInas Kesehatan Semester I Juni 2019 Monitoring telah dilaksanakan,
Tahun 2019) Laporan pelaksanaan kegiatan Direktur RSUD didokumentasikan, dan
didistribusikan

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan, seperti keterangan hasil kegiatan pemantauan, pelaksanaan monitoring, pendokumentasian, pendistribusian, dan keterangan lainnya.
 Lampiran 5
Form 10
CONTOH
PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVENT) DAN PELAKSANAAN RTP

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ, Provinsi ABC

Tahun Penilaian : 2018
Tujuan Strategis : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Kejadian Risiko
Rencana Realisasi Pelaksanaan
No “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Keterangan RTP Keterangan
Pelaksanaan RTP RTP
Tanggal terjadi Sebab Dampak

I Risiko Strategis Pemda

1 Pelayanan kesehatan belum memenuhi RSP.19.01.01.02 Maret 2019 Jumlah tenaga Kematian Bayi Diisi dengan Recruitmen tenaga honorer Triwulan IV Oktober 2019 Telah dilakanakan,
SPM Bidang Kesehatan kesehatan belum keterangan kesehatan efektifitas RTP
memadai tambahan belum dapat diukur
(Tenaga
laboratorium,
dokter, tenaga
kesehatan)

2 Tidak seluruh bayi mendapat imunisasi RSP.19.01.01.04 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Rekruitmen nakes Triwulan IV Oktober 2019 Telah dilakanakan,
yang cukup efektifitas RTP
belum dapat diukur

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

II Risiko Strategis Dinas Kesehatan

1 Sarana pendukung ANC kurang memadai RSO.19.01.05.03 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Evaluasi atas implementasi SOP Triwulan I Maret 2019 Telah dilakanakan
Kalibrasi Alat dan ditindaklanjuti

Evaluasi atas implementasi Standar Triwulan II Apr-19 Telah dilakanakan

Pelayanan Puskemas dan ditindaklanjuti

2 Ibu hamil melahirkan tidak di fasilitas RSO.19.02.02.07 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Mengadakan pelatihan nakes Triwulan II May-19 Telah dilakanakan
kesehatan (puskesmas) dan ditindaklanjuti

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

III
Risiko Operasional Dinas Kesehatan
 1 ROO.19.01.05.02 Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Tidak Terjadi Evaluasi atas implementasi Triwulan II Apr-19 Telah dilakanakan
Data Ibu hamil miskin yang belum (Permenkes Nomor 3 Tahun 2019) dan ditindaklanjuti
memiliki jaminan kesehatan lainnya dari
kecamatan dan kelurahan belum ada

Masalah/Risiko Baru:
……………………………………………….

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan
Kolom f diisi dengan dampak peristiwa risiko pada tahun berjalan
Kolom g diisi dengan keterangan tambahan