Lampiran: 2 / 1 - 32

Lampiran 9
Form 1.a
CONTOH
REKAPITULASI HASIL KUESIONER PENILAIAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN INTERN
CONTROL ENVIRONTMENT EVALUATION (CEE)

Urusan Wajib/Pilihan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

Pemda : XYZ, Provinsi ABC

JAWABAN RESPONDEN (R)

SIMPULAN PENILAIAN
NO. PERTANYAAN /KUESIONER R1 R2 R3 R4 R5 R6 Modus

1 2 3 4
A. PENEGAKAN INTEGRITAS DAN NILAI ETIKA
1 Pegawai mendapatkan pesan integritas & nilai etika secara 2 4 3 3 3 2 3
rutin dari pimpinan instansi (Misalnya keteladanan, pesan
moral dll)
2 Kode etik pegawai telah diterapkan dengan baik 3 4 2 3 3 2 3
B KOMITMEN TERHADAP KOMPETENSI
1 Syarat kompetensi setiap pegawai/pejabat telah ditentukan 3 4 2 3 2 3 3

2 Pegawai yang kompeten telah secara tepat mengisi 2 4 3 3 3 3 3

posisi/jabatan
3 Strategi peningkatan kompetensi pegawai telah diterapkan 2 3 2 3 3 3 3
dengan baik
4 Terdapat pelatihan terkait manajemen risiko, baik pelatihan 2 3 2 3 3 3 3
khusus maupun pelatihan terintegrasi secara berkala.
C KEPEMIMPINAN YANG KONDUSIF
Pimpinan telah menetapkan kebijakan manajemen risiko 2 4 3 3 3 3 3
yang memberikan kejelasan arah manajemen risiko
1 Penilaian risiko oleh pimpinan telah dilakukan dalam setiap 2 4 3 3 3 3 3
pelaksanaan tugas/pengambilan keputusan
2 Pimpinan menerapkan pengelolaan risiko dan pengendalian 2 2 1 3 3 3 3
dalam pelaksanaan tugas
3 Pimpinan mampu mengarahkan sumber daya dan potensi 3 3 3 4 3 3 3
organisasi untuk melaksanakan urusan wajib ... sesuai
prosedur yang ditetapkan
4 Pimpinan membangun komunikasi yang baik dengan 2 4 3 4 3 3 3
anggota organisasi untuk berani mengungkapkan risiko
5 Gaya pimpinan dapat mendorong pegawai untuk 3 4 3 3 3 3 3
meningkatkan kinerja
6 Rencana strategis dan rencana kerja organisasi telah 2 2 1 3 3 3 3
menyajikan informasi mengenai risiko
7 Pimpinansecara terbuka menerima/menggali pelaporan 2 2 1 3 3 3 3
risiko/masalah
D PEMBENTUKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN
1 Urusan wajib .. telah dilaksanakan oleh OPD dan unit kerja 3 3 3 4 4 3 3
yang tepat
2 Masing-masing pihak dalam organisasi telah memperoleh 2 3 3 4 4 3 3
kejelasan dan memahami peran dan tanggung jawab
masing-masing dalam manajemen risiko
3 Susunan organisasi OPD yang terkait telah sesuai untuk 2 3 3 4 4 3 3
melaksanakan urusan wajib ...
4 Pegawai yang bertugas di OPD pelaksana urusan wajib ... 3 4 3 3 4 3 3
merupakan pegawai tetap dan bukan pegawai yang bersifat
adhoc (sementara)
5 Adanya transparansi dan ketepatan waktu pelaporan 2 3 2 4 3 3 3
pelaksanaan peran dan tanggung jawab asing-masing dalam
manajemen risiko
E PENDELEGASIAN WEWENANG
1 Kriteria pendelegasian wewenang telah ditentukan dengan 3 4 3 4 3 2 3
tepat
2 Pendelegasian wewenang dan tanggung jawab dilaksanakan 3 4 3 4 3 3 3
secara tepat
3 Kewenangan direviu secara periodik 2 3 3 3 3 2 3
F PENYUSUNAN DAN PENERAPAN KEBIJAKAN YANG SEHAT TENTANG PEMBINAAN
1 SUMBER DAYA
Kebijakan MANUSIA
SDM secara efektif dipahami oleh para pegawai 2 3 2 3 3 3 3
 Lampiran: 2 / 2 - 32

JAWABAN RESPONDEN (R)

SIMPULAN PENILAIAN
NO. PERTANYAAN /KUESIONER R1 R2 R3 R4 R5 R6 Modus

1 2 3 4
2 Rekruitmen, retensi, maupun prosedur pemilihan SDM 2 3 2 3 3 2 2
telah dilakukan dengan baik
3 Insentif pegawai telah sesuai dengan tanggung jawab dan 3 4 3 1 4 3 3
kinerja
4 Program pengembangan SDM yang ada dapat 3 4 2 2 3 3 3
meningkatkan pengendalian intern
5 Adanya pemberian reward dan/atau punishment atas 2 3 2 2 4 3 2
pengelolaan risiko. Misalnya mempertimbangkan
pertanggungjawaban pengelolaan risiko dalam penilaian
kinerja
6 Anggaran pengembangan SDM memadai 2 3 2 1 3 2 2
7 Evaluasi kinerja manajemen pelaksanaan urusan wajib ... 3 3 3 3 3 3 3
dilakukan dengan baik
G PERWUJUDAN PERAN APARAT PENGAWASAN INTERN PEMERINTAH YANG EFEKTIF
1 Inspektorat Daerah melakukan reviu atas 3 3 3 4 3 3 3
efisiensi/efektivitas pelaksanaan urusan wajib .... secara
periodik
2 Inspektorat Daerah memiliki pengetahuan terhadap proses 3 3 3 3 3 3 3
urusan wajib ...
3 Inspektorat Daerah melakukan reviu atas kepatuhan hukum 3 3 3 3 3 3 3
terkait urusan wajib ... dan aturan lainnya
H HUBUNGAN KERJA YANG BAIK DENGAN INSTANSI PEMERINTAH TERKAIT
1 Hubungan kerja yang baik dengan instansi/organisasi lain 3 3 3 3 3 3 3
yang memiliki keterkaitan operasional telah terbangun
2 Hubungan kerja yang baik dengan instansi yang terkait atas 3 3 3 4 3 3 3
fungsi pengawasan (inspektorat, BPKP, dan BPK) telah
terbangun

Ket Jawaban:
1: Belum ada/ belum dibangun
2: Telah dibangun/diterapkan, akan tetapi belum konsisten
3: Sudah dibangun/diterapkan dengan baik, tapi masih bisa ditingkatkan
4: Sudah dibangun/diterapkan dengan baik dan dapat ditularkan ke organisasi lain

R1 : Dinas Kesehatan Kabupaten XYZ

R2 : RSUD Kabupaten XYZ
R3 : Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan KB (DP3AP2KB) Kabupaten XYZ
R4 : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten XYZ
R5 : Bapelitbang Kabupaten XYZ
R6 : Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Kabupaten XYZ
 Lampiran 9
Simpulan Survei Persepsi atas Lingkungan Pengendalian Intern Form 1.b
Contoh

Pemerintah Daerah XYZ Menurut Metode CEE

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : 2019
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan

No. Uraian Sub Unsur Lingkungan Pengendalian Hasil Penilaian CEE

a b c
1 Penegakan integritas dan nilai etika Memadai
-Pegawai mendapatkan pesan integritas & nilai etika secara rutin
dari pimpinan instansi (misalnya keteladanan, pesan moral dll)
2 Komitmen terhadap kompetensi Memadai
-Syarat kompetensi setiap pegawai/pejabat telah ditentukan
3 Kepemimpinan yang kondusif Memadai
- Pimpinan menerapkankan manajemen risiko
- Penilaian oleh pimpinan telah dilakukan dalam setiap pelaksanaan
tugas
4 Struktur organisasi sesuai kebutuhan Memadai
-Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatantelah
dilaksanakan oleh OPD dan unit kerja yang tepat
5 Pendelegasian wewenang dan tanggung jawab yang tepat Memadai
-Kriteria pendelegasian wewenang telah ditentukan dengan tepat
6 Penyusunan dan penerapan kebijakan yang sehat tentang
Tidak memadai
pembinaan SDM
-Rekruitmen, retensi, maupun prosedur pemilihan SDM telah
dilakukan dengan baik
-Program perencanaan pelatihan memadai
-Anggaran pengembangan SDM memadai
7 Perwujudan peran APIP yang efektif Memadai
-Inspektorat Daerah melakukan reviu atas efisiensi/efektivitas
pelaksanaan urusan wajib
8 Hubungan kerja yang baik dengan instansi pemerintah terkait Memadai
-Hubungan kerja yang baik dengan instansi/organisasi lain yang
memiliki keterkaitan operasional telah terbangun

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan uraian sub unsur lingkungan pengendalian, sesuai hasil survei (CEE)
Kolom c diisi dengan simpulan hasil penilaian lingkungan pengendalian: Tidak Memadai, Cukup Memadai, Memadai,
Sangat Memadai.
 Lampiran 9
Form 1.c
Contoh
Kondisi Kerentanan Lingkungan Simpulan
Pengendalian CEE Terkait Urusan Wajib/Pilihan
Intern

di Pemerintah Daerah XYZ

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : 2019
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
No. Sumber data Uraian Kelemahan Uraian Kekuatan Klasifikasi
a b c d e
1 LHA Inspektorat No. Xxx -Tidak tersedia Apoteker pada sebagian besar Puskesmas di Kebijakan sumber daya manusia
tanggal xxx tentang Hasil Kabupaten XYZ.
Audit Reguler pada Dinas
Kesehatan - Keterlambatan verifikasi SPJ.

2 Media Massa - Banyak terjadi pencopotan/mutasi pejabat daerah karena Penegakan integritas dan nilai etika
tersangkut kasus hukum.
- Proyek pemerintah daerah banyak yang mangkrak/tidak dapat
diselesaikan sampai tahun anggaran berakhir. Kepemimpinan yang kondusif

-Pegawai belum ditempatkan sesuai dengan kompetensi dan Komitmen terhadap kompetensi
pengalaman.
3 LHP BPK No. Xxx tanggal -Dinas Kesehatan Kabupaten XYZ belum sepenuhnya memenuhi
xxx tentang Hasil kebutuhan sarana dan prasarana secara memadai dalam
Pemeriksaan BPK atas mendukung pelayanan kesehatan.
Efektifitas Pengelolaan -Pemerintah Kabupaten XYZ belum memiliki strategi dalam Kebijakan Sumber Daya Manusia
Sumber Daya Kesehatan pemenuhan dan pendistribusian SDM kesehatan di Puskesmas.
JKN
-Kualifikasi dan kompetensi dokter serta tenaga kesehatan di Komitmen terhadap kompetensi
RSUD Kabupaten XYZ belum memenuhi kebutuhan akan
pemberian pelayanan kesehatan di era JKN.
-Pemenuhan tenaga kesehatan di RSUD Kabupaten XYZ belum Kebijakan Sumber Daya Manusia
memperhatikan tingkat kebutuhan dalam pemberian pelayanan
kesehatan.
SK Inspektur No. Xxx Inspektorat Daerah belum melakukan audit kinerja atas Audit Reguler dilakukan Peran APIP yang efektif
4 tanggal xxx tentang PKPT penyelenggaraan urusan kesehatan dalam tingkat strategis. pada Dinas Kesehatan.
Inspektorat
LHP BPK No. Xxx tanggal -Pelayanan kesehatan pada FKTP/pusat kesehatan masyarakat Kebijakan Sumber Daya Manusia
5 xxx tentang Hasil tidak optimal karena kurangnya tenaga kesehatan.
Pemeriksaan atas Kinerja
Penyelenggaraan JKN -Pelayanan pasien BPJS di Kabupaten XYZ belum optimal dan
terdapat regulasi Dinas Kesehatan Kabupaten XYZ tidak berjalan
sebagaimana mestinya yaitu ketentuan mengenai praktek dokter.
-Puskesmas belum sepenuhnya menyediakan seluruh kebutuhan
farmasi untuk mendukung pelayanan kesehatan secara memadai.

C dst
*) Klasifikasi permasalahan menggunakan sub unsur Lingkungan Pengendalian dalam PP 60 Tahun 2008.

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sumber data
Kolom c diisi dengan uraian kelemahan jika berdasarkan data yang ada merupakan kelemahan, atau Kolom d diisi dengan uraian kekuatan jika berdasarkan data yang ada merupakan
kekuatan.
Kolom e diisi dengan klasifikasi kelemahan/kekuatan sesuai sub unsur pada lingkungan pengendalian
 Lampiran 9

Simpulan Survei Persepsi atas Lingkungan Pengendalian Intern PBJ Form 1.d
Contoh

Pemerintah Daerah XYZ Menurut Metode CEE

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten XYZ

Tahun Penilaian : 2018
Periode yang dinilai : 2019
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Penilaian Kerentanan berdasarkan hasil
Survei Persepsi
No. Sub unsur Reviu Dokumen Simpulan Penjelasan
Hasil Uraian Hasil Uraian
a b c d e f g h
1 Penegakan Tidak - Dinas terkait urusan Memadai - Pegawai mendapatkan Tidak - Dinas terkait urusan
integritas dan nilai Memadai kesehatan belum memiliki pesan integritas & nilai Memadai kesehatan belum
etika aturan perilaku. etika secara rutin dari memiliki aturan
pimpinan instansi perilaku.
(misalnya keteladanan
- Belum tersedia kebijakan pesan moral dll). - Belum tersedia
yang mengatur kebijakan yang
pemberian penghargaan mengatur pemberian
kepada pegawai yang penghargaan kepada
berprestasi. pegawai yang
berprestasi.

2 Komitmen Tidak - Sumber Daya Manusia Tidak - Syarat kompetensi setiap Tidak - Sumber Daya Manusia
terhadap Memadai (SDM) yang kompeten Memadai pegawai/pejabat telah Memadai (SDM) yang kompeten
kompetensi belum tersedia secara ditentukan. belum tersedia secara
memadai untuk memadai untuk
melaksanakan strategi melaksanakan strategi
dan perencanaan dan perencanaan
organisasi. organisasi.

- Pegawai belum - Pegawai belum

ditempatkan sesuai ditempatkan sesuai
dengan kompetensi dan dengan kompetensi dan
pengalaman. pengalaman.

3 Kepemimpinan - - Tidak - Pimpinan belum Tidak - Pimpinan belum

yang Kondusif Memadai menerapkan manajemen Memadai menerapkan
risiko. manajemen risiko.

- - Penilaian oleh pimpinan

telah dilakukan dalam
setiap pelaksanaan
tugas.

4 Struktur - - Memadai - Urusan Wajib Pelayanan Memadai - Urusan Wajib

organisasi sesuai Dasar Bidang Pelayanan Dasar
kebutuhan Kesehatantelah Bidang Kesehatantelah
dilaksanakan oleh OPD dilaksanakan oleh OPD
dan unit kerja yang tepat. dan unit kerja yang
tepat.
5 Pendelegasian - - Memadai - Kriteria pendelegasian Cukup - Kriteria pendelegasian
wewenang dan wewenang telah Memadai wewenang telah
tanggung jawab ditentukan dengan tepat. ditentukan dengan
yang tepat tepat.

6 Penyusunan dan Tidak - Kegiatan pengembangan Memadai - Kebijakan SDM dipahami Tidak - Kegiatan
penerapan Memadai pembinaan pegawai oleh pegawai. Memadai pengembangan
kebijakan yang melalui diklat dan pembinaan pegawai
sehat tentang pelatihan masih belum melalui diklat dan
pembinaan SDM merata. pelatihan masih belum
merata.

7 Perwujudan peran Tidak - Inspektorat Daerah belum Memadai - Inspektorat Daerah Tidak - Inspektorat Daerah
APIP yang efektif Memadai melakukan audit kinerja melakukan reviu atas Memadai belum melakukan audit
atas penyelenggaraan efisiensi/efektivitas kinerja atas
urusan kesehatan dalam pelaksanaan urusan penyelenggaraan
tingkat strategis. wajib. urusan kesehatan
dalam tingkat strategis.
Audit kinerja yang
dilakukan masih
sebatas audit kinerja
pada Dinas Kesehatan.

8 Hubungan kerja - - Memadai - Hubungan kerja yang Cukup - Hubungan kerja yang
yang baik dengan baik dengan Memadai baik dengan instansi/
Instansi instansi/organisasi lain organisasi lain yang
Pemerintah yang memiliki keterkaitan memiliki keterkaitan
terkait. operasional telah operasional telah
terbangun. terbangun.

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut.
Kolom b diisi dengan sub unsur pada lingkungan pengendalian.
Kolom c diisi dengan simpulan penilaian awal sesuai lampiran 3.
Kolom d diisi dengan uraian simpulan penilaian awal sesuai lampiran 3
Kolom e diisi dengan simpulan hasil survei persepsi.
Kolom f diisi dengan uraian simpulan sesuai hasil survei persepsi.
Kolom g diisi dengan simpulan sesuai hasil penilaian awal dan survei persepsi, jika hasil antara penilaian awal dan survei persepsi bertentangan,
maka lakukan pendalaman atau lakukan professional judgement untuk menyimpulkannya.
Kolom h diisi dengan uraian kelemahan.

Nama Pemda
Nama OPD
Tahun Penilaian
Periode yang dinilai
Urusan Pemerintahan
No. Sub unsur
a b
1 Penegakan integritas dan nilai
etika
2 Komitmen terhadap
kompetensi
3 Kepemimpinan yang kondusif
4 Struktur organisasi sesuai
kebutuhan
5 Pendelegasian wewenang dan
tanggung jawab yang tepat
6 Penyusunan dan penerapan
kebijakan yang sehat tentang
pembinaan SDM
7 Perwujudan peran APIP yang
efektif
8 Hubungan kerja yang baik
dengan instansi pemerintah
terkait
Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan sub unsur pada lingkungan pengendalian
Kolom c diisi dengan simpulan penilaian awal sesuai lampiran 3
Kolom d diisi dengan uraian simpulan penilaian awal sesuai lampiran 3
Kolom e diisi dengan simpulan hasil survei persepsi
Kolom f diisi dengan uraian simpulan sesuai hasil survei persepsi
Kolom g diisi dengan simpulan sesuai hasil penilaian awal dan survei persepsi, jika hasil antara penilaian awal dan survei persepsi bertentangan, maka lakukan
pendalaman atau lakukan professional judgement untuk menyimpulkannya
Kolom h diisi dengan uraian kelemahan
Lampiran 9
Form 1.e
Contoh
Kertas Kerja Penyimpulan Kondisi Lingkungan Pengendalian
: Pemerintah Kabupaten XYZ
: Dinas Kesehatan
: 2018
: Periode RPJMD (Misal 2019-2023)
: Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Penilaian Kerentanan Berdasarkan Hasil Reviu
Survei Persepsi
Dokumen Simpulan Penjelasan
Hasil Uraian Hasil Uraian
c d e f g h
Tidak - Dinas terkait urusan kesehatan Memadai - Pegawai mendapatkan Tidak - Dinas terkait urusan
Memadai belum memiliki kode etik dan pesan integritas & nilai Memadai kesehatan belum
aturan perilaku. etika secara rutin dari memiliki Kode Etik dan
pimpinan instansi aturan perilaku.
(misalnya keteladanan,
pesan moral dll).
Tidak - Sumber Daya Manusia (SDM) Memadai - Syarat kompetensi setiap Tidak - Sumber Daya Manusia
Memadai yang kompeten belum tersedia pegawai/pejabat telah Memadai (SDM) yang kompeten
secara memadai untuk ditentukan. belum tersedia secara
melaksanakan strategi dan memadai untuk
perencanaan organisasi. melaksanakan strategi
dan perencanaan
organisasi.
- Pegawai belum ditempatkan - Pegawai belum
sesuai dengan kompetensi dan ditempatkan sesuai
pengalaman dengan kompetensi dan
pengalaman
Tidak - Pimpinan belum menerapkan Memadai - Pimpinan belum Tidak - Pimpinan belum
Memadai manajemen risiko menerapkan manajemen Memadai menerapkan manajemen
risiko risiko
- Tidak terdapat monitoring oleh - Penilaian oleh pimpinan
pimpinan terkait ketercapaian telah dilakukan dalam
tujuan organisasi setiap pelaksanaan tugas
- Memadai - Urusan Wajib Pelayanan Memadai - Urusan Wajib Pelayanan
Dasar Bidang Dasar Bidang
Kesehatantelah Kesehatantelah
dilaksanakan oleh OPD dilaksanakan oleh OPD
dan unit kerja yang tepat. dan unit kerja yang tepat.
- Memadai - Kriteria pendelegasian Cukup - Kriteria pendelegasian
wewenang telah Memadai wewenang telah
ditentukan dengan tepat. ditentukan dengan tepat.
Tidak - SDM tenaga kesehatan belum Memadai - Kebijakan SDM dipahami Tidak - Kegiatan pengembangan
Memadai tersedia secara cukup dan oleh pegawai. Memadai pembinaan pegawai
terdistribusi dengan baik. melalui diklat dan
pelatihan masih belum
merata.
- Kegiatan pengembangan - Kegiatan pengembangan
pembinaan pegawai melalui pembinaan pegawai
diklat dan pelatihan masih melalui diklat dan
belum merata. pelatihan masih belum
merata.
Tidak - Inspektorat Daerah belum Memadai - Inspektorat Daerah Tidak - Inspektorat Daerah
Memadai melakukan audit kinerja atas melakukan reviu atas Memadai belum melakukan audit
penyelenggaraan urusan efisiensi/efektivitas kinerja atas
kesehatan. pelaksanaan urusan wajib. penyelenggaraan urusan
kesehatan dalam tingkat
strategis. Audit yang
dilakukan masih sebatas
audit reguler pada Dinas
Kesehatan.
- Memadai - Hubungan kerja yang baik Cukup - Hubungan kerja yang
dengan Memadai baik dengan
instansi/organisasi lain instansi/organisasi lain
yang memiliki keterkaitan yang memiliki
operasional telah keterkaitan operasional
terbangun. telah terbangun.
 Lampiran 9
Form 2a
CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS PEMDA

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2021-2026
Urusan Pemerintahan : Fungsi Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah
Sumber Data RPJMD Kabupaten Paser Tahun 2021-2026
Urusan Pemerintahan Urusan Perencanaan Pembangunan
Bappedalitbang
Seluruh PD
Nama Dinas Terkait

Meningkatkan Pertumbuhan Ekonomi yang Mandiri dan Berdaya

1.
Saing
Mewujudkan Tata Kelola Pemerintahan Yang Responsif Dan
2.
Tangkas
Tujuan Strategis RPJMD Meningkatkan kualitas layanan infrastruktur penghubung antar
3. wilayah, kualitas pemukiman dan kualitas pengelolaan
lingkungan hidup
Meningkatkan kualitas hidup dan kesejahteraan masyarakat yang
4.
merata
1.1. Meningkatnya efek berganda (multiplier effect) sektor pertanian
1.2. Berkembangnya sektor kepariwisataan
2.1. Meningkatnya akuntabilitas kinerja pemerintah
2.2. Meningkatnya Kualitas Pelayanan Publik
2.3. Meningkatnya lingkungan Daerah Yang Kondusif
Sasaran RPJMD 3.1. Meningkatnya kualitas dan layanan infrastruktur
Meningkatnya kualitas lingkungan hidup, penataan ruang dan
3.2.
penanggulangan Bencana
4.1. Meningkatnya kualitas Pendidikan
4.2. Meningkatnya Derajat Kesehatan Masyarakat
4.3. Meningkatnya Kesejahteraan Masyarakat
IKU Sasaran RPJMD 1.1.1. Pertumbuhan sektor ekonomi lokal/non tambang
1.2.1. Pertumbuhan sektor I (Penyediaan akomodasi dan makan minum)
2.1.1. Nilai SAKIP
2.1.2. Opini Atas Laporan Keuangan Pemerintah Daerah
2.2.1. Nilai IKM Daerah
2.3.1. Angka kriminalitas
3.1.1. Indeks Kepuasan Layanan Infrastruktur (IKLI)
3.2.1. Indeks Penyelenggaraan Penataan Ruang
3.2.2. Indeks Kualitas Lingkungan Hidup (IKLH)
3.2.3. Indeks Risiko Bencana (IRB)

Prioritas Pembangunan Program Koordinasi Dan Sinkronisasi Perencanaan

dan Program Unggulan Pembangunan Daerah

Penetapan Konteks
Meningkatnya akunrabilitas kinerja pemerintah (Nilai Sakip)
Risiko Strategis Pemda
 Lampiran 9
Form 2.b
CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO STRATEGIS OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2021-2026
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Sumber Data Renstra Dinas Bappedalitbang Kabupaten Paser

Tujuan Strategis Meningkatkan kualitas perencanaan, pengendalian dan evaluasi pembangunan daerah

Mewujudkan keselarasan antar dokumen perencanaan pembangunan

1.
daerah
Sasaran Strategis Meningkatnya pemanfaatan hasil penelitian dan pengembangan
2.
dalam pembangunan daerah
3. Meningkatnya tata kelola dan pelayanan Perangkat Daerah
IKU Renstra OPD IKU 2023
Tingkat kesesuaian sasaran pembangunan jangka panjang,
1. 75%
jangka menengah dan tahunan
2. Persentase implementasi rencana kelitbangan 30%
3. Persentase kebijakan inovasi yang diterapkan di daerah 45%
4. Capaian komponen pengungkit nilai IRB pada Bappedalitbang 27
Informasi lain -

Tujuan Strategis :
Meningkatkan kualitas perencanaan, pengendalian dan evaluasi pembangunan daerah
Tujuan, Sasaran, IKU
Sasaran Strategis:
yang akan Dilakukan
Mewujudkan keselarasan antar dokumen perencanaan pembangunan daerah
Penilaian Risiko
IKU Strategis:
Tingkat kesesuaian sasaran pembangunan jangka panjang, jangka menengah dan tahunan

Kabupaten Paser, ....... September 2022

Kepala Bappedalitbang,

Nama...........................

NIP……………………
 Lampiran 9
Form 2.c
CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO OPERASIONAL OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2021-2026
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Sumber Data Renstra Bappedalibang Kabupaten Paser 2021-2026
1 Program Perencanaan, Pengendalian dan Evaluasi Pembangunan Daerah
Program Bappedalitbang 2 Program Koordinasi dan Sinkronisasi Perencanaan Pembangunan Daerah
Kabupaten Paser 3 Program Penelitian dan Pengembangan Daerah
4 Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
1.1. Persentase Konsistensi Program RKPD kedalam APBD 94%
Persentase kesesuaian capaian kinerja dan target pembangunan
1.2. 94%
daerah
Keluaran/Hasil Kegiatan
2.1. Persentase konsistensi Program RPJMD ke dalam RKPD 93%
3.1. Persentase pemanfaatan hasil kelitbangan 65%
4.1. Indeks Kepuasan Layanan Sekretariat 72%
Informasi Lain -
Kegiatan:
Koordinasi Perencanaan Bidang Pemerintahan dan Pembangunan Manusia
Indikator:
Konsistensi dokumen perencanaan PD dengan dokumen perencanaan
1. Sub Kegiatan:
Koordinasi Penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan Daerah Bidang Pemerintahan
(RPJPD, RPJMD dan RKPD)
Indikator:
Kegiatan, sub kegiatan
dan Indikator Keluaran 1. Persentase muatan Renja yang diakomodir kedalam RKPD Bidang Pemerintahan
yang akan Dilakukan 2. Persentase muatan Renstra yang selaras dengan RPJMD bidang Pemerintahan
Penilaian Risiko 2. Sub Kegiatan
Asistensi Penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan Perangkat Daerah Bidang
Pemerintahan
Indikator:
1. Persentase konsistensi tahapan dan ketepatan waktu dalam penyusunan dokumen
perencanaan PD Bidang Pemerintahan
2. Persentase konsistensi tolak ukur dalam dokumen Renja dengan Renstra bidang
pemerintahan

3. Sub Kegiatan

Kabupaten Paser, ....... September 2022

Kepala Bappedalitbang,

Nama...........................

NIP……………………
 Lampiran 9
Form 2.c
CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO OPERASIONAL OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2021-2026
Urusan Pemerintahan :
Sumber Data Renja Bappedalitbang Tahun 2022

Program Bappedalitbang PROGRAM KOORDINASI DAN SINKRONISASI PERENCANAAN PEMBANGUN DAERAH

(Renja 2022)
dan Kegiatan Utama 1. Koordinasi Perencanaan Bidang Pemerintahan dan Pembangunan Manusia
Keluaran/Hasil Kegiatan Indikator kinerja Kegiatan Target
Konsistensi dokumen perencanaan PD dengan dokumen
1. 75%
perencanaan pembangunan daerah
Koordinasi Penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan
1. Daerah Bidang Pemerintahan (RPJPD, RPJMD dan RKPD)
Asistensi Penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan
2. Perangkat Daerah Bidang Pemerintahan
Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Penyusunan Dokumen
3. Perencanaan Pembangunan Perangkat Daerah Bidang Pemerintahan
Koordinasi Pelaksanaan Sinergitas dan Harmonisasi Perencanaan
4. Pembangunan Daerah Bidang Pemerintahan
Koordinasi Penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan
Informasi Lain Daerah Bidang Pembangunan Manusia
5. (RPJPD, RPJMD dan RKPD)
Asistensi Penyusunan Dokumen Perencanaan Pembangunan
6. Perangkat Daerah Bidang Pembangunan Manusia
Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Penyusunan Dokumen
Perencanaan Pembangunan Perangkat Daerah Bidang
7. Pembangunan Manusia
Koordinasi Pelaksanaan Sinergitas dan Harmonisasi Perencanaan
8. Pembangunan Daerah Bidang Pembangunan Manusia
Konsistensi dokumen perencanaan PD dengan dokumen perencanaan pembangunan
Kegiatan, dan Indikator daerah (75%)
Keluaran yang akan
Dilakukan Penilaian Risiko

Kabupaten Paser, 11 Desember 2021

Kepala Bappedalitbang,

Nama...........................
NIP……………………..

CONTOH
PENETAPAN KONTEKS RISIKO OPERASIONAL OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode RPJMD Tahun 2021-2026
Urusan Pemerintahan :
Sumber Data Renja Bappedalitbang Tahun 2022

PROGRAM PERENCANAAN, PENGENDALIAN DAN EVALUASI PEMBANGUNAN

Program Bappedalitbang DAERAH
(Renja 2022)
dan Kegiatan Utama PROGRAM KOORDINASI DAN SINKRONISASI PERENCANAAN PEMBANGUN DAERAH

1. Koordinasi Perencanaan Bidang Pemerintahan dan Pembangunan Manusia

PROGRAM PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN DAERAH
Indikator Program Target

Persentase Konsistensi Program RKPD kedalam APBD 93%

1.
Keluaran/Hasil Kegiatan Persentase kesesuaian capaian kinerja dan target pembangunan
2. 93%
daerah
3. Persentase konsistensi Program RPJMD ke dalam RKPD 92%
4. Persentase pemanfaatan hasil kelitbangan 60%

Informasi Lain -
1.
Kegiatan, dan Indikator Persentase konsistensi tahapan dan ketepatan waktu dalam
Keluaran yang akan penyusunan dokumen perencanaan PD Bidang Pembangunan
Dilakukan Penilaian Risiko Manusia (80%)

2. Persentase konsistensi tolok ukur dalam dokumen Renja dengan

Renstra Bidang Pembangunan Manusia (100%)
3. Persentase Ketepatan Waktu Penyampaian Dokumen Evaluasi
Bidang Pembangunan Manusia (95%0
4. Tingkat Capaian Kinerja dan Realisasi Anggaran RENJA PD
Bidang Pembangunan Manusia (80%)
5. Tingkat Capaian Kinerja dan Realisasi Anggaran RENSTRA PD
Bidang Pembangunan Manusia (80%)
6. Persentase keselarasan prioritas pembangunan Kabupaten
dengan Provinsi dan Nasional Lingkup Bidang Pembangunan
Manusia (78%)

Kabupaten Paser, 11 Desember 2021

Kepala Bappedalitbang,
 Lampiran 9
Form 3a

Draft Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Pemerintah Daerah

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Nama OPD : Bappedalitbang
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode RPJMD (Misal 2021- 2026)
Urusan Pemerintahan : Urusan Wajib Pelayanan Dasar Bidang Kesehatan
Risiko Sebab Dampak

Indikator Nomor
No Tujuan/Sasaran Strategis Tingkat Tahun Jenis Entitas yang urut di Kode C/UC Pihak yang
Kinerja Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Penilaian Risiko Menilai Pemda/ Risiko Terkena
OPD

a b c d e f g h i j k
Tujuan Strategis Pemda 1:
Tujuan: Meningkatkan kualitas
perencanaan, pengendalian
dan evaluasi pembangunan
daerah
Kabid
Tingkat
PPM
kesesuaian
sasaran
Bappedalitbang,
Sasaran: Mewujudkan pembangun Tidak terakomodirnya muatan Penyusunan RENJA tidak
Perangkat Daerah
keselarasan antar dokumen an jangka Renja dalam RKPD RSP.22.35.2 memperhatikan RKPD dan Internal/ Konsistensi sasaran pembangunan
RSP 22 35 28 05 C dibawah
perencanaan pembangunan panjang, Tidak selarasnya muatan 8.05 Penyusunan RENSTRA tidak Eksternal tidak terealisasi
koordinasi bidang
daerah jangka RENSTRA dengan RPJMD memperhatikan RPJMD
PPM
menengah
dan
tahunan

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko

Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum

Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 9
Form 3a

Draft Formulir Kertas Kerja

Identifikasi Risiko Strategis Pemerintah Daerah

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Nama OPD : Bappedalitbang
Tahun Penilaian : 2022
Periode yang dinilai : Periode RPJMD 2021- 2026
Urusan Pemerintahan :
Risiko Sebab Dampak

Indikator Nomor
No Tujuan/Sasaran Strategis Tingkat Tahun Jenis Entitas yang urut di Kode C/UC Pihak yang
Kinerja Uraian Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Penilaian Risiko Menilai Pemda/ Risiko Terkena
OPD

a b c d e f g h i j k
Tujuan Strategis Pemda 1:
Tujuan 2 : Mewujudkan Tata Indeks Kualitas Pengawasan Internal RP 22 36 28 01 RP.22.36.28 Bupati Kebijakan dan prosedur C Maturitas SPIP
Kelola Pemerintahan Yang Reformasi Masih Rendah .01 pengendalian atas kegiatan
Responsif Dan Tangkas Birokrasi pokok belum didesain
berdasarkan hasil penilaian
risiko sesuai pedoman penilaian
risiko
Sasaran 2.1. Meningkatnya Nilai SAKIP Kinerja Penyelenggaraan RP 22 36 28 02 RP.22.36.28 Bupati kualitas perencanaan belum baik C masih adanya inkonsistensi
akuntabilitas kinerja pemerintah Pemerintahan Belum Optimal .02 perencanaan baik program RPJMD
ke dalam RKPD maupun program
RPJMD ke dalam APBD
penataan kelembagaan C pembengkaan organisasi dan
organisasi daerah belum tepat beban daerah
Manajemen SDM belum RP 22 36 28 03 RP.22.36.28 Bupati pemenuhan aparatur yang C Nilai Kompetensi aparatur
optimal .03 memiliki kualifikasi yang sesuai
dengan bidang tugas dan
pekerjaannya dapat
dikategorikan sangat rendah.

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko

Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Formulir Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Strategis OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Nama OPD : Bappedalitbang
Tahun Penilaian : 2023
Periode yang dinilai : 2021 - 2026
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Risiko Sebab Dampak

No Tujuan/Sasaran Strategis Indikator Kinerja Nomor urut C/UC

Tingkat Tahun Jenis Entitas yang Kode
Uraian di Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Penilaian Risiko Menilai Risiko
Pemda/OPD

a b c d e f g h i j
Tujuan: Meningkatkan kualitas
1 perencanaan, pengendalian dan
evaluasi pembangunan daerah
Sasaran: Mewujudkan Tingkat kesesuaian sasaran Tidak terakomodirnya RSP 22 35 28 05 RSP.22.35 Kabid PPM Belum maksimalnya Internal/Eksternal C Tidak
keselarasan antar dokumen pembangunan jangka panjang, muatan Renja dalam RKPD .28.05 pelaksanaan verifikasi terakomodirnya
perencanaan pembangunan jangka menengah dan tahunan Renja muatan Renja
daerah dalam RKPD
Tidak selarasnya muatan RSP 22 36 28 05 RSP.22.36 Kabid PPM Belum maksimalnya Internal/Eksternal C Tidak selarasnya
RENSTRA dengan RPJMD .28.05 muatan RENSTRA
pelaksanaan verifikasi dengan RPJMD
Renja
`
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan tujuan strategis urusan wajib sebagai mana tercantum dalam RPJMD/Renstra
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan strategis
Kolom d diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom e diisi dengan Kode risiko
Kolom f diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom g diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom h diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom i diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom j diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom k diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 9
Form 3b

Dampak

Pihak yang
Terkena

Bappedalitb
ang PD
PPM
Bappedalitb
ang, PD
PPM
 Formulir Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Operasional OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Nama OPD : Bappedalitbang
Tahun Penilaian : 2021
Periode yang dinilai : Renstra Tahun 2021-2026
Urusan Pemerintahan : Urusan Penunjang 1,2,3 rsp, rso, r bapp tujuan ke sasaran kkabid, kasubbid, ka opd pd atau bapp
Risiko Sebab*)
Nomor
No Kegiatan Indikator Keluaran Tahun Entitas C/UC
Tingkat Jenis urut di
Tahap Uraian Penilaia yang Kode Risiko Pemilik Uraian Sumber
Risiko Risiko Pemda/
n Menilai
OPD
a b c d e f g h i j
Koordinasi Perencanaan Bidang
Pemerintahan dan Pembangunan
Manusia

Asistensi Penyusunan Dokumen Perencanaan - - - - - - - -

Persentase konsistensi tahapan dan
Perencanaan Pembangunan ketepatan waktu dalam penyusunan
Perangkat Daerah Bidang dokumen perencanaan PD Bidang
Pembangunan Manusia Pembangunan Manusia

Persentase konsistensi tolok Persiapan Peralatan tidak memadai R00 22 36 28 01 R00.22.36.28.01 Bidang PPM Tidak tersedia peralatan yang cukup, gangguan Internal C
ukur dalam dokumen Renja jaringan internet maupun listrik
dengan Renstra Bidang
Pembangunan Manusia

Data tidak tersedia R00 22 36 28 02 R00.22.36.28.02 Bidang PPM OPD belum selesai menyusun dokumen, OPD tidak Eksternal C
mempunyai data pendukung,

Pelaksanaan Tim Asistensi tidak semua lengkap R00 22 36 28 03 R00.22.36.28.03 Bidang PPM Adanya kegiatan lain yang dihadiri oleh tim asistensi Internal C

Perangkat Daerah tidak hadir R00 22 36 28 04 R00.22.36.28.04 Bidang PPM Adanya kegiatan lain yang dihadiri oleh perwakilan Eksternal C
OPD

Pertanggungja Berita Acara tidak ditindaklanjuti PD R00 22 36 28 05 R00.22.36.28.05 Bidang PPM Kurangnya koordinasi antara Perencana OPD Eksternal C
waban dengan Bidang di OPD

Pelaksanaan Monitoring dan Persentase Ketepatan Waktu Perencanaan -

Evaluasi Penyusunan Dokumen Penyampaian Dokumen
Perencanaan Pembangunan Evaluasi Bidang Pembangunan
Perangkat Daerah Bidang Manusia
Pembangunan Manusia

Tingkat Capaian Kinerja dan

Realisasi Anggaran RENJA PD
Bidang Pembangunan Manusia

Tingkat Capaian Kinerja dan Persiapan Sarana tidak memadai R00 22 36 28 06 R00.22.36.28.06 Bidang PPM Tidak tersedia peralatan yang cukup, gangguan Eksternal C
Realisasi Anggaran RENSTRA jaringan internet maupun listrik
PD Bidang Pembangunan
Manusia

Data tidak lengkap dari Perangkat R00 22 36 28 07 R00.22.36.28.07 Bidang PPM OPD kurang memahami pengukuran dan evaluasi Eksternal C
Daerah kinerja

Pelaksanaan Kapasitas SDM kurang optimal R00 22 36 28 08 R00.22.36.28.08 Bidang PPM SDM di OPD belum pernah mengikuti pelatihan atau Eksternal C
sosialisasi terkait evaluasi kinerja

Pertanggungja Dokumen tidak ditandatangani oleh R00 22 36 28 09 R00.22.36.28.09 Bidang PPM Perangkat daerah tidak mengadakan evaluasi untuk Eksternal C
waban pejabat yang berwenang pencapaian kinerja tiap triwulan atau semester

Koordinasi Penyusunan Perencanaan - - - - - - - -

Dokumen Perencanaan
Pembangunan Daerah Bidang
Pembangunan Manusia
(RPJPD, RPJMD dan RKPD)
Persentase muatan Renja
yang diakomodir
kedalam RKPD Bidang
Pembangunan Manusia
Persentase muatan Renja Persiapan - - - - - - - - - - -
yang diakomodir
kedalam RKPD Bidang
Pembangunan Manusia

Pelaksanaan Data tidak tersedia R00 22 36 28 10 R00.22.36.28.10 Bidang PPM OPD belum selesai menyusun dokumen, OPD tidak Eksternal C
mempunyai data pendukung,

Pertanggungja Dokumen Renja tidak disusun dengan R00 22 36 28 11 R00.22.36.28.11 Bidang PPM OPD tidak memahami sistematika dokumen renja Eksternal C
waban baik secara utuh

Koordinasi Pelaksanaan Persentase keselarasan Perencanaan - - - - - - - -

Sinergitas dan Harmonisasi
Perencanaan Pembangunan
Daerah Bidang Pembangunan
Manusia
prioritas pembangunan
Kabupaten dengan
Provinsi dan Nasional
Lingkup Bidang
Pembangunan Manusia

Persiapan Pemahaman terhadap Prioritas R01 22 36 28 12 R00.22.36.28.12 Bidang PPM Belum optimalnya sosialisasi Prioritas Nasional dan Eksternal C
Nasional dan Prioritas Propinsi belum Prioritas Propinsi
merata

Pelaksanaan Indikator kinerja prioritas nasional sulit R00 22 36 28 13 R00.22.36.28.13 Bidang PPM Eksternal C
diterjemahkan dalam indikator kinerja
daerah/ OPD

Pertanggungja Dokumen tidak ditandatangani oleh R00 22 36 28 14 R00.22.36.28.14 Bidang PPM Perangkat daerah tidak mengadakan evaluasi untuk Eksternal C
waban pejabat yang berwenang pencapaian kinerja tiap triwulan atau semester

Pelaksanaan Monitoring dan Persentase Ketepatan Waktu Perencanaan -

Evaluasi Penyusunan Dokumen Penyampaian Dokumen
Perencanaan Pembangunan Evaluasi Bidang Pemerintahan
Perangkat Daerah Bidang
Pemerintahan

Tingkat Capaian Kinerja dan

Realisasi Anggaran RENJA PD
Bidang Pemerintahan

Tingkat Capaian Kinerja dan Persiapan Sarana tidak memadai R00 22 36 28 15 R00.22.36.28.15 Bidang PPM Tidak tersedia peralatan yang cukup, gangguan Eksternal C
Realisasi Anggaran RENSTRA jaringan internet maupun listrik
PD Bidang Pemerintahan

Data tidak lengkap dari Perangkat R00 22 36 28 16 R00.22.36.28.16 Bidang PPM OPD kurang memahami pengukuran dan evaluasi Eksternal C
Daerah kinerja

Pelaksanaan Kapasitas SDM kurang optimal R00 22 36 28 17 R00.22.36.28.17 Bidang PPM SDM di OPD belum pernah mengikuti pelatihan atau Eksternal C
sosialisasi terkait evaluasi kinerja

Pertanggungja Dokumen tidak ditandatangani oleh R00 22 36 28 18 R00.22.36.28.18 Bidang PPM Perangkat daerah tidak mengadakan evaluasi untuk Eksternal C
waban pejabat yang berwenang pencapaian kinerja tiap triwulan atau semester

Koordinasi Penyusunan Perencanaan - - - - - - - -

Dokumen Perencanaan Persentase muatan Renja
Pembangunan Daerah Bidang yang diakomodir kedalam RKPD
Pemerintahan (RPJPD, RPJMD dan Bidang Pemerintahan
RKPD)
 Persentase muatan Renja Persiapan - - - - - - - - - - -
yang diakomodir kedalam
RKPD Bidang Pemerintahan

Pelaksanaan Data tidak tersedia R00 22 36 28 19 R00.22.36.28.19 Bidang PPM OPD belum selesai menyusun dokumen, OPD tidak Eksternal C
mempunyai data pendukung,

Pertanggungja Dokumen Renja tidak disusun dengan R00 22 36 28 20 R00.22.36.28.20 Bidang PPM OPD tidak memahami sistematika dokumen renja Eksternal C
waban baik secara utuh

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 9
Form 3c

Dampak**)

Pihak yang
Uraian
Terkena

k l

Kegiatan tidak Bidang

berjalan lancar PPM dan
OPD

Kegiatan tidak Bidang

dapat PPM dan
dilaksanakan OPD
kurang maksimal Bidang
dalam asistensi PPM dan
OPD

Kegiatan tidak Bidang

dapat PPM dan
dilaksanakan OPD

Kualitas OPD
dokumen
perencanaan
OPD tidak bagus

Monev tidak Bidang

dapat dilakukan PPM dan
secara optimal OPD

Hasil monitoring Bidang

dan evaluasi PPM dan
tidak optimal OPD

Hasil monitoring Bidang

dan evaluasi PPM dan
tidak optimal OPD

tidak dapat Bidang

digunakan untuk PPM dan
penyusunan OPD
evaluasi RKPD
maupun RPJMD

- -

Kegiatan tidak Bidang

dapat PPM dan
dilaksanakan OPD
OPD tidak OPD
mempunyai
dokumen Renja
secara Fisik

Prioritas Bidang
pembangunan PPM dan
daerah kurang OPD
selaras dengan
Prioritas Nasional
dan Propinsi
Hasil monitoring Bidang
dan evaluasi PPM dan
tidak optimal OPD

tidak dapat Bidang

digunakan untuk PPM dan
penyusunan OPD
evaluasi RKPD
maupun RPJMD

Monev tidak Bidang

dapat dilakukan PPM dan
secara optimal OPD

Hasil monitoring Bidang

dan evaluasi PPM dan
tidak optimal OPD

Hasil monitoring Bidang

dan evaluasi PPM dan
tidak optimal OPD

tidak dapat Bidang

digunakan untuk PPM dan
penyusunan OPD
evaluasi RKPD
maupun RPJMD
- -

Kegiatan tidak Bidang

dapat PPM dan
dilaksanakan OPD
OPD tidak OPD
mempunyai
dokumen Renja
secara Fisik
 Formulir Kertas Kerja
Identifikasi Risiko Operasional OPD

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Nama OPD : Bappedalitbang
Tahun Penilaian : 2023
Periode yang dinilai : 2021 - 2026
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Risiko Sebab*) Dampak**)

Indikator Nomor
No Kegiatan/Sub Kegiatan Entitas C/UC
Keluaran Tingkat Tahun Jenis urut di Kode
Tahap Uraian yang Pemilik Uraian Sumber Uraian
Risiko Penilaian Risiko Pemda/ Risiko
Menilai
OPD
a b c d e f g h i j k
1 Koordinasi Perencanaan Bidang Konsistensi Pelaporan Belum Konsistensinya dokumen RSO 22 36 28 05 RSO.22.36. Kabid PPM Rendahnya SDM penyusun dokumen perencanaan Eksternal C Tidak
Pemerintahan dan Pembangunan dokumen perencanaan PD dengan dokumen 28.05 konsistensinya
Manusia perencanaan perencanaan dokumen
PD dengan perencanaan
dokumen
perencanaan

Koordinasi Penyusunan Persentase Perencanaan Belum terlaksananya verifikasi Renja ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Keterlambatan PD dalam penyusunan Renja Eksternal C Rendahny
Dokumen Perencanaan muatan Renja PD sesuai jadwal dalam Permendagri 28.05 Pemerintahan dan ketepatan waktu
Pembangunan Daerah Bidang yang Aparatur, Subkoor pelaksanaan
Pemerintahan (RPJPD, diakomodir Kesehatan dan pengendalian
RPJMD dan RKPD) kedalam Kesra, Subkoor dan evaluasi
RKPD Bidang Pembangunan
Pemerintahan Manusia dan
Kebudayaan

Pelaksanaan Belum maksimalnya verifikasi Renja PD ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Rendahnya SDM evaluator dokumen perencanaan Eksternal C Rendahnya
28.05 Pemerintahan dan kosistensi
Aparatur, Subkoor dokumen
Kesehatan dan perencanaan
Kesra, Subkoor
Pembangunan
Manusia dan
Kebudayaan

Pelaporan Belum terdokumentasi pelaporan hasil ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Tidak tersedianya data/bahan untuk pelporan Eksternal C Sulitnya
evaluasi Renja 28.05 Pemerintahan dan pengukuran
Aparatur, Subkoor ketercapaian
Kesehatan dan Renja
Kesra, Subkoor
Pembangunan
Manusia dan
Kebudayaan

Persentase Perencanaan Belum terlaksananya verifikasi Renstra ROO 22 36 28 06 ROO.22.36. Subkoor Keterlambatan PD dalam penyusunan Renja Eksternal C Tidak tepanya
muatan PD sesuai jadwal dalam Permendagri 28.05 Pemerintahan dan waktu
Renstra yang Aparatur, Subkoor perencanaan
selaras Kesehatan dan
dengan Kesra, Subkoor
RPJMD Pembangunan
bidang Manusia dan
Pemerintahan Kebudayaan

Pelaksanaan Belum maksimalnya verifikasi Renstra ROO.22.36. Subkoor Rendahnya SDM evaluator dokumen perencanaan C Tidak selarasnya
PD 28.05 Pemerintahan dan dokumen
Aparatur, Subkoor perencanaan
Kesehatan dan
Kesra, Subkoor
Pembangunan
Manusia dan
Kebudayaan

Pelaporan Belum terlaksananya verifikasi Renstra ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Tidak tersedianya data/bahan Eksternal C Rekapitulasi data
PD sesuai jadwal dalam Permendagri 28.05 Pemerintahan dan pengendalian
Aparatur, Subkoor dokumen
Kesehatan dan perencanaan
Kesra, Subkoor tidak tepat waktu
Pembangunan
Manusia dan
Kebudayaan

Asistensi Penyusunan Persentase Perencanaan Belum terlaksananya asistensi ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Keterlambatan PD dalam penyusunan Dokumen Eksternal C Tidak tepatnya
Dokumen Perencanaan konsistensi dokumen perencanaan sesuai 28.05 Pemerintahan dan Perencanaan waktu
Pembangunan Perangkat tahapan dan permendagri 86 tahun 2017 Aparatur, Subkoor perencanaan
Daerah Bidang Pemerintahan ketepatan Kesehatan dan
waktu dalam Kesra, Subkoor
penyusunan Pembangunan
dokumen Manusia dan
perencanaan Kebudayaan
PD Bidang
Pemerintahan
Pelaksanaan Belum maksimalnya pelaksanaan ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Rendahnya SDM evaluator dokumen perencanaan Eksternal C Tidak tepatnya
asistensi dokumen perencanaan 28.05 Pemerintahan dan waktu
Aparatur, Subkoor perencanaan
Kesehatan dan
Kesra, Subkoor
Pembangunan
Manusia dan
Kebudayaan

Pelaporan Belum terdokumntasinya pelaporan ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Tidak tersedianya data/bahan Eksternal C Tidak tepatnya
hasil asistensi dokumen perencanaan 28.05 Pemerintahan dan waktu
Aparatur, Subkoor perencanaan
Kesehatan dan
Kesra, Subkoor
Pembangunan
Manusia dan
Kebudayaan

Persentase Pelaporan Belum terdomentasikannya hasil ROO 22 36 28 05 ROO.22.36. Subkoor Tidak tersedianya data/bahan Eksternal C Tidak tepatnya
konsistensi pengukuran konsistensi dokumen 28.05 Pemerintahan dan waktu
tolak ukur Renja dengan Renstra Aparatur, Subkoor perencanaan
dalam Kesehatan dan
dokumen Kesra, Subkoor
Renja dengan Pembangunan
Renstra Manusia dan
bidang Kebudayaan
pemerintahan

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan kegiatan, tujuan kegiatan, dan sasaran kegiatan sebagaimana tercantum dalam RKA SKPD
Kolom c diisi dengan indikator kinerja tujuan/sasaran kegiatan
Kolom d diisi dengan tahapan kegiatan
Kolom e diisi dengan uraian peristiwa yang merupakan risiko
Kolom f diisi dengan Kode risiko
Kolom g diisi dengan Pemilik risiko, pihak/unit yang bertanggung jawab/ berkepentingan untuk mengelola risiko
Kolom h diisi dengan penyebab timbulnya risiko, Untuk mempermudah identifikasi sebab risiko, sebab risiko bisa dikategorikan ke dalam : Man, Money, Method, Machine, dan Material
Kolom i diisi dengan sumber risiko (eksternal/internal)
Kolom j diisi dengan C, jika unit kerja mampu untuk mengendalikan penyebab risiko, atau UC jika unit kerja tidak mampu mengendalikan risiko
Kolom k diisi dengan uraian akibat yang ditimbulkan jika risiko benar-benar terjadi. Untuk mempermudah identifikasi dampak risiko, dampak risiko bisa dikategorikan ke dalam: Keuangan, Kinerja, Reputasi dan Hukum
Kolom l diisi dengan pihak/unit yang menderita/terkena dampak jika risiko benar-benar terjadi
 Lampiran 9
Form 3c

Dampak**)

Pihak yang
Terkena

l
Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang

Bappedalitb
ang
 Lampiran 9
Form 4.a

Formulir Kertas Kerja

Hasil Analisis Risiko

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Analisis Risiko
No. “Risiko” yang Teridentifikasi Kode Risiko Skala
Skala Skala
Kemung-
Dampak*) Risiko
kinan *)
a b c d e f=dxe
I Risiko Strategis
Tidak terakomodirnya muatan Renja dalam RKPD RSP.22.35.28. 3 5 15
1 05
2

II Risiko Strategis OPD 1: Bappedalitbang

Tidak selarasnya muatan RENSTRA dengan RPJMD RSP.22.36.28. 5 5 25
1 05

III Risiko Operasional OPD 1: Bappedalitbang

ROO.22.36.28. 4 3 12
1 Belum terlaksananya verifikasi Renja PD sesuai jadwal dalam Permendagri
05
ROO.22.36.28. 5 3 15
2 Belum maksimalnya verifikasi Renja PD
05
ROO.22.36.28. 5 3 15
3 Belum terdokumentasi pelaporan hasil evaluasi Renja
05
ROO.22.36.28. 5 3 15
4 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD sesuai jadwal dalam Permendagri
05
ROO.22.36.28. 5 3 15
5 Belum maksimalnya verifikasi Renstra PD
05
ROO.22.36.28. 5 3 15
6 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD sesuai jadwal dalam Permendagri
05
Belum terlaksananya asistensi dokumen perencanaan sesuai permendagri 86 tahun ROO.22.36.28. 5 3 15
7
2017 05
ROO.22.36.28. 5 3 15
8 Belum maksimalnya pelaksanaan asistensi dokumen perencanaan
05
Belum terdokumntasinya pelaporan hasil asistensi dokumen perencanaan ROO.22.36.28. 5 3 15
9
06
Belum terdomentasikannya hasil pengukuran konsistensi dokumen Renja dengan ROO.22.36.28. 5 3 15
10
Renstra 07

Keterangan:
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dngan risiko yang teridentifikasi sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom c diisi dengan kode risiko sesuai lampiran 6a dan 6b
Kolom d diisi dengan skala dampak berdasarkan perhitungan rataa-rata/modus skala dampak yang diberikan peserta diskusi
Kolom e diisi dengan skala kemungkinan berdasarkan perhitungan rata-rata/modus skala kemungkinan yang diberikan peserta diskusi
Kolom f diisi dengan hasil perkalian antara skala dampak dan skala kemungkinan
 Lampiran 9
Form 4.b

Formulir Kertas Kerja

Daftar Risiko Prioritas

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Kode Skala Pemilik
No Risiko Prioritas Penyebab Dampak
Risiko Risiko Risiko
a b c d e f g
I Risiko Strategis
1 Tidak terakomodirnya muatan Renja dalam 15 Kabid PPM Rendahnya SDM penyusun Tidak konsistensinya dokumen
RKPD dokumen perencanaan perencanaan

II Risiko Strategis Bappedalitbang

1 Tidak selarasnya muatan RENSTRA dengan ROO.22.36.2 25 Subbid Keterlambatan PD dalam Rendahny ketepatan waktu
RPJMD 8.03 Pemerintah penyusunan Renja pelaksanaan pengendalian dan
an dan evaluasi
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

III Risiko Operasional Bappedalitbang

1 Belum terlaksananya verifikasi Renja PD ROO.22.36.2 12 Subbid Belum terintegrasinya sistem Rendahnya kosistensi dokumen
sesuai jadwal dalam Permendagri 8.03 Pemerintah pengendalian dan evaluasi perencanaan
an dan pembangunan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

2 Belum maksimalnya verifikasi Renja PD ROO.22.36. 15 Subbid Rendahnya SDM evaluator Sulitnya pengukuran
28.03 Pemerintah dokumen perencanaan ketercapaian Renja
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

3 Belum terdokumentasi pelaporan hasil ROO.22.36. 15 Subbid Tidak tersedianya data/bahan Tidak tepatnya waktu
evaluasi Renja 28.03 Pemerintah untuk pelporan perencanaan
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n
4 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD ROO.22.36. 15 Subbid Keterlambatan PD dalam Tidak konsistensinya dokumen
sesuai jadwal dalam Permendagri 28.05 Pemerintah penyusunan Renja perencanaan
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

5 Belum maksimalnya verifikasi Renstra PD ROO.22.36. 15 Subbid Rendahnya SDM evaluator Tidak konsistensinya dokumen
28.05 Pemerintah dokumen perencanaan perencanaan
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

6 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD ROO.22.36. 15 Subbid Tidak tersedianya data/bahan Tidak konsistensinya dokumen
sesuai jadwal dalam Permendagri 28.05 Pemerintah perencanaan
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

7 Belum terlaksananya asistensi dokumen ROO.22.36. 15 Subbid Rendahnya SDM evaluator Tidak konsistensinya dokumen
perencanaan sesuai permendagri 86 tahun 28.05 Pemerintah dokumen perencanaan perencanaan
2017 an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

8 Belum maksimalnya pelaksanaan asistensi ROO.22.36. 15 Subbid Tidak tersedianya data/bahan Tidak konsistensinya dokumen
dokumen perencanaan 28.05 Pemerintah perencanaan
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n
 9 Belum terdokumntasinya pelaporan hasil ROO.22.36. 15 Subbid Tidak tersedianya data/bahan
asistensi dokumen perencanaan 28.05 Pemerintah
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

10 Belum terdomentasikannya hasil pengukuran ROO.22.36. 15 Subbid Tidak tersedianya data/bahan

konsistensi dokumen Renja dengan Renstra 28.05 Pemerintah
an dan
Aparatur,
Subkoor
Kesehatan
dan Kesra,
Subkoor
Pembangu
nan
Manusia
dan
Kebudayaa
n

Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan skala risiko (sesuai lampiran 7)
Kolom e diisi dengan pemilik risiko sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom f diisi dengan penyebab sesuai Lampiran 6a dan 6b
Kolom g diisi dengan dampak sesuai dengan Lampiran 6a dan 6b
 Lampiran 9
Form 5.a

Formulir Kertas Kerja

Penilaian atas Kegiatan Pengendalian yang Ada dan Masih Dibutuhkan

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan

Kode Uraian Pengendalian Efektif/ Tidak Pengendalian yang masih Pemilik/

No Risiko Prioritas Celah Pengendalian
Risiko yang Sudah Ada *) Efektif dibutuhkan ***) Penanggung Jawab

a b c d e f g h
I Risiko Strategis
Tidak terakomodirnya muatan Renja dalam RSP.22.35. Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Penyusunan Renja harus Konsistensi dalam penyusunan Kabid PPM
RKPD 28.05 Tahun 2017 mempedomani RKPD Renja yang selaras dengan RKPD

II Risiko Strategis Bappedalitbang

1 Tidak selarasnya muatan RENSTRA dengan RSO.22.36. Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Penyusunan Renstra Konsistensi dalam penyusunan Kasubbid
RPJMD 28.05 Tahun 2017 harus mempedomani Renja yang selaras dengan RKPD
RPJMD

III Risiko Operasional Bappedalitbang

1 Belum terlaksananya verifikasi Renja PD ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Konsistensi waktu sesuai Konsistensi pelaksanaan verifikasi Kasubbid
sesuai jadwal dalam Permendagri .28.05 Tahun 2017 jadwal Renja PD
2 Belum maksimalnya verifikasi Renja PD ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Pengetahuan dalam Bimtek verifikasi Kasubbid
.28.05 Tahun 2017 pelaksanaan verifikasi
renja

3 Belum terdokumentasi pelaporan hasil ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Dokumentasi hasil Penyimpanan dokumen Kasubbid
evaluasi Renja .28.05 Tahun 2017 evaluasi Renja
4 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Konsistensi waktu sesuai Konsistensi pelaksanaan verifikasi Kasubbid
sesuai jadwal dalam Permendagri .28.05 Tahun 2017 jadwal Renstra PD
5 Belum maksimalnya verifikasi Renstra PD Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Pengetahuan dalam Bimtek verifikasi Kasubbid
ROO.22.36 Tahun 2017 pelaksanaan verifikasi
.28.05 renja
6 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Konsistensi waktu sesuai Konsistensi Kasubbid
sesuai jadwal dalam Permendagri .28.05 Tahun 2017 jadwal
7 Belum terlaksananya asistensi dokumen Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Konsistensi waktu sesuai Konsistensi Kasubbid
perencanaan sesuai permendagri 86 tahun ROO.22.36 Tahun 2017 jadwal
2017 .28.05
8 Belum maksimalnya pelaksanaan asistensi ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Pengetahuan dalam Bimtek asistensi Kasubbid
dokumen perencanaan .28.05 Tahun 2017 pelaksanaan asistensi
9 Belum terdokumntasinya pelaporan hasil ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Dokumentasi hasil Penyimpanan dokumen Kasubbid
asistensi dokumen perencanaan .28.05 Tahun 2017 pelaporan
10 Belum terdomentasikannya hasil ROO.22.36 Permendagri Nomor 86 Tidak Efektif Dokumentasi hasil Penyimpanan dokumen Kasubbid
pengukuran konsistensi dokumen Renja .28.05 Tahun 2017 pengukuran
dengan
Keterangan Renstra
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko prioritas
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan uraian pengendalian‐pengendalian yang sudah ada/ terpasang. Agar diungkap tidak hanya nama SOP nya tetapi Contoh SOP Pemeliharaan: Gedung dibersihkan 2 kali sehari.
Kolom e diisi ‘efektif’ atau ‘tidak efektif’ sesuai dengan hasil penilaian/ evaluasi. Pengendalain tidak efektif jika (1) pengendalian yang ada belum mampu menangani risiko yang ada, (2) pengendalian yang ada
tidak sesuai dengan peraturan diatasnya, (3) pengendalian belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas, (4) pengendalian belum dilaksanakan, atau (5) pengendalian masih lemah (masih ada risiko lain yang
Kolom f diisi dengan celah pengendalian yang ada dalam hal kolom e Tidak efektif. Diisi dengan alasan tidak efektif: (1) pengendalian yang ada belum mampu menangani risiko yang ada, (2) pengendalian yang
timbul).
ada tidak sesuai dengan peraturan diatasnya, (3) pengendalian belum diikuti dengan prosedur baku yang jelas, (4) pengendalian belum dilaksanakan, atau (5) pengendalian masih lemah (masih ada risiko lain
yang timbul).
Kolom g diisi dengan pengendalian yang masih dibutuhkan
Kolom h diisi dengan pihak/unit penanggung jawab untuk menyelenggarakan kegiatan pengendalian
 Lampiran 9
Form 5.b

Formulir Kertas Kerja

Rencana Tindak Pengendalian

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Rencana Tindak
Perbaikan/Penguatan Lingkungan Target Waktu
No Pernyataan Risiko Penanggung Jawab
Pengendalian dan Kegiatan Penyelesaian
Pengendalian
a b c d e
I Risiko Strategis Pemda
1 Tidak terakomodirnya muatan Renja Evaluasi muatan Renja dalam RKPD Kabid PPM Triwulan I
dalam RKPD

II Risiko Strategis Bappedalitbang

1 Tidak selarasnya muatan RENSTRA Evaluasi muatan RENSTRA dengan Kasubbid Triwulan I
dengan RPJMD RPJMD
III Risiko Operasional Bappedalitbang
1 Belum terlaksananya verifikasi Renja Menyusun jadwal verifikasi sesuai Kasubbid Triwulan I
PD sesuai jadwal dalam Permendagri Permendagri
2 Belum maksimalnya verifikasi Renja PD Pelaksanaan Bimtek Kasubbid Triwulan I
Belum terdokumentasi pelaporan hasil Membuat link pendokumentasian Kasubbid Triwulan I
3 evaluasi Renja hasil evaluasi
Belum terlaksananya verifikasi Renstra Membuat jadwal verifikasi sesuai Kasubbid Triwulan I
4 PD sesuai jadwal dalam Permendagri Permendagri
Belum maksimalnya verifikasi Renstra Pelaksanaan Bimtek Kasubbid Triwulan I
5 PD
Belum terlaksananya verifikasi Renstra Membuat jadwal verifikasi sesuai Kasubbid Triwulan I
6 PD sesuai jadwal dalam Permendagri Permendagri
Belum terlaksananya asistensi Membuat jadwal verifikasi sesuai Kasubbid Triwulan I
dokumen perencanaan sesuai Permendagri
7 permendagri 86 tahun 2017
Belum maksimalnya pelaksanaan Pengendalian dan evaluasi Kasubbid Triwulan I
8 asistensi dokumen perencanaan terintegrasi menggunakan aplikasi
Belum terdokumntasinya pelaporan Membuat link pendokumentasian Kasubbid Triwulan I
Kolom
hasil asistensi dokumen perencanaan hasil evaluasi
Belum terdomentasikannya hasil Membuat link pendokumentasian Kasubbid Triwulan I
Kolom pengukuran
b konsistensi dokumen hasil evaluasi
Renja dengan Renstra
Kolom c diisi dengan rencana indak perbaikan penguatan lingkungan pengendalian dan, kegiatan pengendalian yang masih dibutuhkan
Kolom d diisi dengan penanggung jawab pelaksanaan perbaikan
Kolom e diisi dengan target waktu penyelesaian.
 Lampiran 9
Form 6
CONTOH
PENGKOMUNIKASIAN PENGENDALIAN YANG DIBANGUN

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2023
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Realisasi
Media/Bentuk Sarana Penerima Rencana Waktu
No Risiko Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Penyedia Informasi Waktu Keterangan
Pengkomunikasian Informasi Pelaksanaan
Pelaksanaan
a b c d e f g h
I Risiko Strategis Pemda
1 Tidak terakomodirnya Pengendalian penyusunan Renja PD
muatan Renja dalam
Perangkat
RKPD Rapat Bappedalitbang 2022 2023
Daerah

II Risiko Strategis Bappedalitbang

Tidak selarasnya
Perangkat
1 muatan RENSTRA Pengendalian Renstra PD Rapat Bappedalitbang 2022 2022
dengan RPJMD Daerah
III Risiko Operasional Bappedalitbang
Belum terlaksananya
verifikasi Renja PD Perangkat
1 sesuai jadwal dalam Verifikasi Renja tepat waktu Jadwal Bappedalitbang 2022 2022
Daerah
Permendagri
Belum maksimalnya Perangkat
2 verifikasi Renja PD Pengetahuan Verifikator Bimtek Bappedalitbang 2022 2022
Daerah
Belum terdokumentasi
Perangkat
3 pelaporan hasil Hasil pelaporan Google drive Bappedalitbang 2022 2022
evaluasi Renja Daerah
Belum terlaksananya
verifikasi Renstra PD Perangkat
4 sesuai jadwal dalam Pengendalian Renstra PD tepat waktu Jadwal Bappedalitbang 2022 2022
Daerah
Permendagri
Belum maksimalnya Perangkat
5 verifikasi Renstra PD Pengetahuan Verifikator Bimtek Bappedalitbang 2022 2022
Daerah
Belum terlaksananya
Perangkat
6 verifikasi Renstra PD Pengendalian Renstra PD tepat waktu Jadwal Bappedalitbang 2022 2022
sesuai jadwal dalam Daerah
Permendagri
Belum terlaksananya
asistensi dokumen
Pengendalian dokumen perencanaan Perangkat
7 perencanaan sesuai Jadwal Bappedalitbang 2022 2022
permendagri 86 tahun tepat waktu Daerah
2017
Belum maksimalnya
pelaksanaan asistensi Perangkat
8 dokumen Pengetahuan Verifikator Bimtek Bappedalitbang 2022 2022
Daerah
perencanaan
Belum
terdokumntasinya
Perangkat
9 pelaporan hasil Hasil pelaporan Google drive Bappedalitbang 2022 2022
asistensi dokumen Daerah
perencanaan
Belum
terdomentasikannya
Perangkat
10 hasil pengukuran Hasil pelaporan Google drive Bappedalitbang 2022 2022
konsistensi dokumen Daerah
Renja dengan
Renstra
Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Media/Bentuk Sarana Pengkomunikasian
Kolom d diisi dengan Penyedia Informasi
Kolom e diisi dengan penerima informasi
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Realisasi Waktu Pelaksanaan
Kolom h diisi dengan Keterangan tambahan
Tidak konsistensinya program, kegiatan dan sub kegiatan antara RPJMD, RKPD dan APBD
 Lampiran 9
Form 7
CONTOH
RANCANGAN PEMANTAUAN BERKELANJUTAN ATAS PENGENDALIAN INTERN

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2022
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Waktu
Bentuk/Metode Pemantauan Penanggung Jawab Realisasi Waktu
No Risiko Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan Pelaksanaan Keterangan
yang Diperlukan Pemantauan Pelaksanaan
Pemantauan
a b c d e f g
I Risiko Strategis Pemda
Tidak terakomodirnya Pengendalian penyusunan Renja PD
muatan Renja dalam RKPD Monitoring program, kegiatan dan
1 Kabid PPM Akhir Triwulan Jan-22
sub kegiatan pada Renja

II Risiko Strategis Bappedalitbang

Tidak selarasnya muatan

RENSTRA dengan RPJMD Monitoring program, kegiatan dan April, Juli, Sept, Des
1 Pengendalian Renstra PD Kasubbid Akhir Triwulan
sub kegiatan pada Renstra 2022

III Risiko Operasional Bappedalitbang

Belum terlaksananya
verifikasi Renja PD sesuai
1 Verifikasi Renja tepat waktu Monitoring ketepatan waktu Kasubbid Awal Triwulan Januari 2022
jadwal dalam Permendagri

Belum maksimalnya verifikasi

Renja PD
April, Juli, Sept, Des
2 Pengetahuan Verifikator Monitoring pasca Bimteki Kasubbid Akhir Triwulan
2022

Belum terdokumentasi
pelaporan hasil evaluasi April, Juli, Sept, Des
3 Hasil pelaporan Monitoring hasil pelaporan Kasubbid Akhir Triwulan
Renja 2023

Belum terlaksananya
verifikasi Renstra PD sesuai Pengendalian Renstra PD tepat waktu April, Juli, Sept, Des
4 Monitoring ketepatan waktu Kasubbid Akhir Triwulan
jadwal dalam Permendagri 2033

Belum maksimalnya verifikasi

5 Renstra PD Pengetahuan Verifikator Monitoring pasca Bimteki Kasubbid Awal Triwulan Jan-22

Belum terlaksananya
verifikasi Renstra PD sesuai Pengendalian Renstra PD tepat waktu April, Juli, Sept, Des
6 Monitoring ketepatan waktu Kasubbid Akhir Triwulan
jadwal dalam Permendagri 2035

Belum terlaksananya
asistensi dokumen
7 perencanaan sesuai
permendagri 86 tahun 2017
April, Juli, Sept, Des
Pengendalian dokumen perencanaan tepat waktu Monitoring ketepatan waktu Kasubbid Akhir Triwulan
2036

Belum maksimalnya
pelaksanaan asistensi April, Juli, Sept, Des
8 Pengetahuan Verifikator Monitoring pasca Bimteki Kasubbid Akhir Triwulan
dokumen perencanaan 2037

Belum terdokumntasinya April, Juli, Sept, Des

9 pelaporan hasil asistensi Hasil pelaporan Monitoring hasil pelaporan Kasubbid Akhir Triwulan
2038
dokumen
Belum perencanaan
terdomentasikannya April, Juli, Sept, Des
10 hasil pengukuran konsistensi Hasil pelaporan Monitoring hasil pelaporan Kasubbid Akhir Triwulan
2039
dokumen Renja dengan
Keterangan
Renstra
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan Kegiatan Pengendalian yang Dibutuhkan
Kolom c diisi dengan Bentuk/Metode Pemantauan yang Diperlukan
Kolom d diisi dengan Penanggung Jawab Pemantauan
Kolom e diisi dengan Waktu Pelaksanaan Pemantauan
Kolom f diisi dengan Rencana Waktu Pelaksanaan
Kolom g diisi dengan Keterangan tambahan
 CONTOH
PENCATATAN KEJADIAN RISIKO (RISK EVEN)

Nama Pemda : Pemerintah Kabupaten Paser

Tahun Penilaian : 2022
Urusan Pemerintahan : Urusan Perencanaan Pembangunan
Analisis Risiko
No Risiko yang Teridentifikasi Kode Risiko
Tanggal terjadi Sebab Dampak

a b c d e f
I Risiko Strategis Pemda
1 Tidak terakomodirnya muatan Renja dalam Rendahnya SDM Tidak
RKPD penyusun dokumen konsistensinya
perencanaan dokumen
perencanaan
RSP.22.35.28.05 1-10 April 2020

II Risiko Strategis Bappedalitbang

1 Tidak selarasnya muatan RENSTRA dengan Keterlambatan PD Rendahny
RPJMD dalam penyusunan ketepatan waktu
RSO.22.36.28.05 1-10 April 2022 Renja pelaksanaan
pengendalian
dan evaluasi
III Risiko Operasional Bappedalitbang
1 Belum terlaksananya verifikasi Renja PD Belum Rendahnya
sesuai jadwal dalam Permendagri terintegrasinya kosistensi
sistem dokumen
pengendalian dan perencanaan
evaluasi
ROO.22.36.28.05 1-5 Januari 2022 pembangunan

2 Belum maksimalnya verifikasi Renja PD Rendahnya SDM Sulitnya

evaluator dokumen pengukuran
ROO.22.36.28.05 1-10 April 2022 perencanaan ketercapaian
Renja

3 Belum terdokumentasi pelaporan hasil Tidak tersedianya Tidak tepatnya

evaluasi Renja ROO.22.36.28.05 1-10 April 2023 data/bahan untuk waktu
pelporan perencanaan
4 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD Keterlambatan PD Tidak
sesuai jadwal dalam Permendagri dalam penyusunan konsistensinya
ROO.22.36.28.05 1-10 April 2030 Renja dokumen
perencanaan
5 Belum maksimalnya verifikasi Renstra PD Rendahnya SDM Tidak
evaluator dokumen konsistensinya
ROO.22.36.28.05 1-5 Januari 2022 perencanaan dokumen
perencanaan
6 Belum terlaksananya verifikasi Renstra PD Tidak tersedianya Tidak
sesuai jadwal dalam Permendagri data/bahan konsistensinya
ROO.22.36.28.05 1-10 April 2030 dokumen
perencanaan
7 Belum terlaksananya asistensi dokumen Rendahnya SDM Tidak
perencanaan sesuai permendagri 86 tahun evaluator dokumen konsistensinya
2017 ROO.22.36.28.05 1-10 April 2031 perencanaan dokumen
perencanaan
8 Belum maksimalnya pelaksanaan asistensi Tidak tersedianya Tidak
dokumen perencanaan data/bahan konsistensinya
ROO.22.36.28.05 1-10 April 2032 dokumen
perencanaan
9 Belum terdokumntasinya pelaporan hasil Tidak tersedianya
asistensi dokumen perencanaan ROO.22.36.28.05 1-10 April 2022 data/bahan
10 Belum terdomentasikannya hasil pengukuran Tidak tersedianya
konsistensi dokumen Renja dengan Renstra ROO.22.36.28.05 1-10 April 2022 data/bahan
Keterangan
Kolom a diisi dengan nomor urut
Kolom b diisi dengan risiko yang teridentifikasi
Kolom c diisi dengan kode risiko
Kolom d diisi dengan tanggal terjadinya risiko pada tahun berjalan
Kolom e diisi dengan penyebab peristiwa risiko saat terjadi pada tahun berjalan.
Kolom f diisi dengan keterangan tambahan
 Lampiran 9
Form 8

Keterangan