CONTOH

MANAJEMEN RESIKO PROGRAM……………

PUSKESMAS MAESAN TAHUN……………….

PROGRAM ……………………….

NAMA PROGRAMER : ……………………………………………………………

PROGRAM : …………………………………………………………….
UKM : …………………………………………………………….

RESIKO YANG
TERJADI BILA TINGKAT UPAYA PENANGANAN
NO KEGIATAN PROGRAM UPAYA PENCEGAHAN KETERANGAN
PROGRAM TIDAK RESIKO BILA TERJADI RESIKO
DIJALANKAN
1 Di isi seluruh kegiatan program baik itu berupa Diisi resikonya bagi 1 Diisi upaya Diisi bila kejadian apa Siapa yang
kegiatan atau pelaporan program dan bagi sasaran pencegahannya atau tindakannya……. melakukan
rencana pencegahnnya evaluasi tersebut
2 Sesuaikan dengan kegiatan yang ada RUK atau 2 Contoh “ Evaluasi oleh
SOP nya UKM dan Tim Mutu
Puskesmas”
3 3
dst 4

Penanggung Jawab Program……………………..

Keterangan :
Nilai Tingkat Resiko =
1 = Sangat tinggi
2 = Tinggi Ns. RUWETI BULETIYONO,S.Kep.MM.Kep.PHDP
3 = Sedang NIP. DIISI BAGI SING WES DUWE (lek gak duwe
4 = Rendah ndungo wae mugo mugo ndang duwe )

MANAJEMEN RESIKO PROGRAM……………

 PUSKESMAS MAESAN TAHUN……………….

PROGRAM ……………………….

NAMA PROGRAMER : ……………………………………………………………

PROGRAM : …………………………………………………………….
UKM : …………………………………………………………….

RESIKO YANG
TERJADI BILA TINGKAT UPAYA PENANGANAN
NO KEGIATAN PROGRAM UPAYA PENCEGAHAN KETERANGAN
PROGRAM TIDAK RESIKO BILA TERJADI RESIKO
DIJALANKAN
1
2
3 3
dst 4

Penanggung Jawab
Keterangan :
Nilai Tingkat Resiko =
Program……………………..
5 = Sangat tinggi
6 = Tinggi
7 = Sedang ……………………………….
8 = Rendah NIP…………………………..