RUKUN TETANGGA RT 010 RUKUN WARGA RW 007
KELURAHAN JELAMBAR BARU - KECAMATAN GROGOL PETAMBURAN
JAKARTA BARAT
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : /SKD/010-007/Kl-JB/ /2025
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pengurus RT 010 / 007 Kel. Jelambar Baru Kecamatan
Grogol Petamburan Jakarta Barat dengan ini menerangkan :
Nama : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................
No. KTP/KK : .................................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Maksud dan Tujuan : .................................................................................................
.................................................................................................
Surat keterangan domisili ini berlaku selama yang bersangkutan bertempat tinggal diwilayah
kami. Apabila yang bersangkutan pindah alamat agar melapor kepada Pengurus RT.
Demikian Surat Keterangan Domisili kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, .......................... 20 .........
HORMAT KAMI,
KETUA RUKUN TETANGGA 010
C. GROGO
BARU KE L PE
BAR T
L AM
. 007
AM
JE RW
N
BURA
GA 010
LU HA
N TETANG
RA
RUK U N
KE