Form Self Assesment (2024-08-22)

Nama Faskes 18040502 - CENRANA

Alamat Faskes JL. POROS MAROS-SOPPENG, DUSUN WATANG BENGO, DESA LIMAM POCCOE KECAMATAN CENRANA KABUPATEN MAROS
No. Telp/HP 0821-92684773
Email kesehatan@[Link]

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- a. Dokter Umum dan/atau Dokter Sp 3orang, - 2Orang, - 1Orang 1Orang 1.5
- b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 2orang, - 1Orang, - TidakAda 1Orang 1.125
- c. Dokter Pengganti Jika Dokter Tet 2orang, - 1Orang, - TidakAda TidakAda 0
- d. Perawat 2orang, - 1orang, - TidakAda 2orang 0.75
- e. Bidan ada, - TidakAda ada 0.75
- f. Tenaga promosi kesehatan dan i Ada, - TidakAda Ada 0.75
- g. Tenaga sanitasi lingkungan Ada, - TidakAda Ada 0.75
- h. Nutrisionis Ada, - TidakAda Ada 0.75
- i. Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasi Ada, - TidakAda Ada 1.5
- j. Fisioterapis Ada, - TidakAda Ada 0.75
- k. Tenaga Ahli Teknologi Laborator 1orangpadaLabsatuatap, - 1ora1orangpadaLabsatuatap 1.5
- l. Petugas Administrasi (menghitung 2orang, - 1orang, - TidakAda 2orang 0.75
- m. Petugas informasi dan penangan 1orang, - TidakAda 1orang 0.75
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu tenaga Kesehatan Puskesmas)
- a. Kedokteran Keluarga/Primary CareAda, - TidakAda TidakAda 0
- b. Sertifikat pelatihan medis endokrinAda, - TidakAda TidakAda 0
- c. Sertifikat pelatihan medis hiperten Ada, - TidakAda TidakAda 0
- d. Sertifikat pelatihan medis penan Ada, - TidakAda Ada 1.25
- d. Sertifikat keahlian medis dari or Ada, - TidakAda Ada [USG] 0.938
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas/sertifikasi
- a. Penghargaan / Prestasi Puskesmas Pernah, - TidakAda TidakAda 0
- b. Penghargaan dari BPJS Kesehatan Pernah, - TidakAda TidakAda 0
- c. Sertifikasi Pernah, - TidakAda TidakAda 0
TOTAL 13.813
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- a. Bangunan Lokasi Puskesmas HakMilik, - Sewa HakMilik 1.35
- b. Akses Lokasi dilalui kendaraan rod DilaluiKendaraanRoda4, - Tida DilaluiKendaraanRoda4 1.35
- c. Tempat Parkir Roda2dan4, - Roda2, - TidakAd Roda2dan4 1.125
- d. Papan nama Puskesmas Ada, - TidakAda Ada 0.675
2. Ruangan Pendukung
- a. Ruang Administrasi (untuk fun Adamasing-masingfungsi, - AdaAdamasing-masingfungsi 0.15
- b. Ruang tunggu Ada15kursi, - Adalt15Kursi Ada15kursi 0.15
- c. Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada1Polibukabersamaan, - AdaAda1Polibukabersamaan 0.45
- d. Ruang Periksa KIA Ada, - TidakAda Ada 0.3
- e. Ruang pelayanan gigi dan mulut Ada, - TidakAda Ada 0.3
- f. Ruang Tindakan/Ruang Gawat DaruAda, - TidakAda Ada 0.3
- g. Ruang Rawat Inap Ada, - TidakAda Ada 0.3
- h. Ruang/Instalasi Farmasi SatuAtap, - Jejaring SatuAtap 0.3
- i. Ruang Laboratorium AdaSatuAtap, - TidakAdaJejarinAdaSatuAtap 0.3
- j. Kamar Mandi/WC Ada, - TidakAda Ada 0.15
- k. Ruang/Pojok Asi Ada, - TidakAda TidakAda 0
- l. Pantry/Dapur Gizi Ada, - TidakAda Ada 0.15
3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa
- a. Tempat tidur periksa Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.6
- b. Tempat tidur rawat inap 10TT, - 5-9TT, - lt5TT 10TT 0.6
- c. Meja dan kursi dokter Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.45
- d. Kursi pasien Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.45
- e. Lemari obat dan peralatan Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.45
- f. Wastafel/tempat cuci tangan Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.15
- g. Tempat sampah medis Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.15
- h. Tempat sampah non medis Adasesuaijumlahruangperiksa, Adasesuaijumlahruangperiksa 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- a. Kartu Rekam medis Ada, - TidakAda Ada 0.3
- b. Blanko resep Ada, - TidakAda Ada 0.3
- c. Formulir persetujuan Tindakan m Ada, - TidakAda Ada 0.3
 - d. Surat keterangan sakit Ada, - TidakAda Ada 0.3
- e. Lemari/tempat penyimpanan ArsipAda, - Tidak Ada 0.3
5. Perlengkapan penunjang umum
- a. Sistem Antrean Online Ada, - TidakAda Ada [MESIN ANRIAN] 0.45
- b. TV Ada, - TidakAda Ada 0.45
- c. Alat pemadam kebakaran Ada, - TidakAda Ada 0.338
- d. Air minum untuk Pasien Ada, - TidakAda TidakAda 0
- e. AC Ada, - TidakAda Ada 0.337
- f. Genset Ada, - TidakAda Ada 0.225
- g. Kursi roda Ada, - TidakAda Ada 0.112
- h. Finger Print (tidak masuk bobot) di rekredensialing
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- a. Contact Person Ada, - TidakAda Ada 0.26
- b. Media penyampaian saran dan ke Ada, - TidakAda Ada 0.23
- c. Portal QR Code BPJS Kesehatan Ada, - Tidakada Ada 0.26
TOTAL 14.512
[Link] INFORMASI DAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada, - TidakAda Ada 3.5
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wil Ada, - TidakAda Ada [MODEM] 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada, - TidakAda Ada 2
4. Printer Ada, - TidakAda Ada 1
5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada, - TidakAda Ada 0.7
6. Elektronik Rekam Medis Ada, - TidakAda Ada [EPUSKESMAS] 0.3
TOTAL 10
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- a. Untuk pemeriksaan tanda vital Adalengkap, - Adatidaklengkap,Adalengkap 0.75
- b. Metline (pengukur lingkar pinggan Ada, - TidakAda Ada 0.375
- c. Opthalmoscope Ada, - TidakAda Ada 0.375
- d. Penekan lidah (spatula) Ada, - TidakAda Ada 0.375
- [Link] Ada, - TidakAda Ada 0.375
- f. Spuit disposibel dan jarum suntik Ada, - TidakAda Ada 0.375
- g. Spirometri Ada, - TidakAda TidakAda 0
 - h. Set infus Ada, - TidakAda Ada 0.375
- i. EKG Ada, - TidakAda Ada 0.375
- j. Forsep hemostatik Ada, - TidakAda Ada 0.375
- k. Suction Ada, - TidakAda Ada 0.375
- l. Doppler Ada, - TidakAda Ada 0.375
- m. Otoscope dan serumen ekstraktorAda, - TidakAda TidakAda 0
- n. Spekulum telinga & hidung Ada, - TidakAda Ada 0.375
- o. Snellen Chart Ada, - TidakAda Ada 0.375
- p. Bingkai dan Lensa uji-coba untuk Adalengkap, - Adatidaklengkap,TidakAda 0
- q. Bedah Minor Set (Bak instrumen AdaLengkap, - Adatidaklengkap,AdaLengkap 0.225
- r. 1 set klem arteri AdaLengkap, - Adatidaklengkap,AdaLengkap 0.15
- s. Palu refleks Ada, - TidakAda Ada 0.15
- t. Ultra sound (fisioterapi) Ada, - TidakAda TidakAda 0
- u. TENS (fisioterapi) Ada, - TidakAda TidakAda 0
- v. Set rehabilitasi medis sederhana Ada, - TidakAda TidakAda 0
- w. Nebulizer Ada, - TidakAda Ada 0.15
2. Peralatan Medis Tambahan
- a. Timbangan bayi Ada, - TidakAda Ada 0.125
- b. Forsep dressing 6" Ada, - TidakAda TidakAda 0
- c. Forsep spons Ada, - TidakAda TidakAda 0
- d. Peak flow meter Ada, - TidakAda TidakAda 0
- e. Sterilisator basah atau kering Ada, - TidakAda Ada 0.1
- f. Asthma control test Ada, - TidakAda TidakAda 0
- g. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada, - TidakAda Ada 0.1
- h. Nelaton kateter Ada, - TidakAda TidakAda 0
- i. Spekulum Vagina Ada, - TidakAda Ada 0.075
- j. Kateter Uretral Ada, - TidakAda Ada 0.075
- k. Kanul suction Ada, - TidakAda Ada 0.075
- l. KB Kit Ada, - TidakAda Ada 0.075
- m. Loupe (kaca pembesar) Ada, - TidakAda Ada 0.063
- n. Peralatan kunjungan rumah (senteAda, - TidakAda Ada 0.062
3. Peralatan medis gigi
- a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental ChaAda, - TidakAda Ada 0.5
 - b. Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada, - TidakAda Ada 0.25
- c. Lampu Praktik Ada, - TidakAda Ada 0.125
- d. High Speed Bor Ada, - TidakAda Ada 0.125
- e. Low Speed Bor Ada, - TidakAda Ada 0.125
- f. Hand Instrument (seperti kaca mu Ada, - TidakAda Ada 0.125
- g. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Ada, - TidakAda Ada 0.125
- h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Ada, - TidakAda Ada 0.125
- i. Skaler Unit Ada, - TidakAda Ada 0.125
- j. Light Curing Unit Ada, - TidakAda Ada 0.125
- k. RO Viewer Ada, - TidakAda TidakAda 0
- l. Bein Ada, - TidakAda Ada 0.125
- m. Crayer Ada, - TidakAda Ada 0.125
- n. Nierbaken Ada, - TidakAda Ada 0.125
- o. Glass Slab/Glass Plate Ada, - TidakAda Ada 0.125
- p. Sendok Cetak Ada, - TidakAda Ada 0.125
4. Peralatan keadaan darurat
- Emergensi kit minimal terdiri dari AdaLengkap, - AdaTidakLengkapAdaLengkap 2.5
5. Obat-obatan
- a. Obat essential AdaLengkap, - AdaTidakLengkapAdaLengkap 2.5
- b. Obat emergency termasuk obat AdaLengkap, - AdaTidakLengkapAdaLengkap 2.5
6. Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi
- a. Glass Ionomer Ada, - TidakAda Ada 0.375
- b. Resin Composite Ada, - TidakAda Ada 0.375
- c. Tambalan sementara (misal FletcheAda, - TidakAda Ada 0.375
- d. Chlor Ethyl Ada, - TidakAda Ada 0.375
- e. Lidocaine Ada, - TidakAda Ada 0.375
- f. Kalsium Hidroxide Ada, - TidakAda Ada 0.338
- g. Eugenol Ada, - TidakAda Ada 0.337
- h. Cavity Cleanser Ada, - TidakAda TidakAda 0
- i. Formokresol atau padanannya Ada, - TidakAda TidakAda 0
- i. Formaldehide atau padanannya Ada, - TidakAda TidakAda 0
- k. Dental Alginate Ada, - TidakAda TidakAda 0
- l. Antiseptic Ada, - TidakAda Ada 0.075
 - m. Sarung Tangan Disposable Ada, - TidakAda Ada 0.075
- n. Spuit Ada, - TidakAda Ada 0.075
7. Perlengkapan Edukasi
- a. Poster/Leaflet/Booklet/banner Ada, - TidakAda Ada 0.375
- b. Media Informasi Digital Ada, - TidakAda Ada 0.312
- c. Alat Peraga / Model Ada, - TidakAda Ada 0.25
- d. Soundsystem Ada, - TidakAda Ada 0.188
- e. Media Sosial Ada, - TidakAda Ada 0.125
8. Skrining Kesehatan (Satu Atap/Jejaring)
- a. Pemeriksaan gula darah kapiler/v Ada, - TidakAda Ada 0.25
- b. Hb Analyzer Ada, - TidakAda Ada 0.25
- c. Preparat tempat sampel apus dara Ada, - TidakAda Ada 0.188
- d. Hb Meter Ada, - TidakAda Ada 0.187
- e. Rapid Hepatitis B Ada, - TidakAda Ada 0.125
- f. Rapid Test Hepatitis c Ada, - TidakAda Ada 0.125
- g. Benedict – Tabung Reaksi spot Ada, - TidakAda Ada 0.125
TOTAL 21.825
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- a. Hari Pelayanan Operasional HariKerjaHariLibur, - SesuaiHariK
SesuaiHariKerja 1.125
- b. ruang pemeriksaan HariKerjaHariLibur, - SesuaiHariK
SesuaiHariKerja 1.125
- c. Jam Pelayanan ruang pemeriksaa 24Jam, - 9-lt24Jam, - 7-8jamhar7-8jamhari 0.75
- d. Ruang Pemeriksaan Gigi HariKerjaHariLibur, - SesuaiHariK
SesuaiHariKerja 0.563
- e. Jam Pelayanan di ruang pemeriksa8jam, - 6-8jamhari, - lt6jamhari6-8jamhari 0.563
2. Pelayanan Obat Layanansatuatap, - JejaringadaLayanansatuatap 1.5
3. Pelayanan Laboratorium Pratama wajib Layanansatuatap, - JejaringadaLayanansatuatap 0.75
4. Pelayanan Tb (TCM, BTA, Obat program )Layanansatuatap, - SebagaiJejarLayanansatuatap 0.75
5. Pelayanan Imunisasi Layanansatuatap, - Jejaring, - Layanansatuatap 0.75
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post NaLayanansatuatapdenganUSG, - LayanansatuatapdenganUSG 0.75
7. Pelayanan Persalinan SatuAtap, - AdaJejaring, - Tida SatuAtap 0.75
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada, - TidakAda Ada 0.75
9. Pelayanan homecare Ada, - TidakAda Ada 0.75
10. Pelayanan kontak tidak langsung Ada, - TidakAda Ada 0.75
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok Ada, - TidakAda Ada 0.75
12. Prothesa Gigi Ada, - TidakAda TidakAda 0
13. Pelayanan Fisioterapi Ada, - TidakAda TidakAda 0
TOTAL 12.376
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai ta100, - 90-lt100, - 75-90, - lt75 100 2
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi6-7, - TerimpleTerimplementasi6-7 2
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuaiSesuaiSLA, - MelebihiSLA SesuaiSLA 2
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimRatingfaskes45Bintang, - RatingRatingfaskes45Bintang 2
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuYa, - Tidak Ya 2
TOTAL 10
GRAND TOTAL 82.526