SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : MARLINA NIP : 196903281992112001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Jambu Ilir, 28 Maret 1969 KARPEG : G 303045
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pendidikan : SPG
7. Pangkat / Golongan / Status
Kepegawaian ** : Penata / IIIc
8. Jabatan Struktural/Jenis
Kepegawaian : Kepala TK. Hikmah I
9. Pada Instansi / Dept / Lembaga : TK. Telaga Hikmah I Sumber Hidup Pedamaran Timur
10. Masa Kerja Golongan : 32 tahun 08 bulan, masa kerja tambahan ..... tahun ...... bulan,
masa kerja seluruhnya 32 tahun 08 bulan.
11. Digaji menurut PP No.11 Tahun 2024 dengan gaji pokok ***) Rp. 4.065.500,- mulai 1 Agustus 2021
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Desa Sumber Hidup Camp. Kebun Hikmah I Kode Pos : 30672
Kec. Pedamaran Timur Kab.OKI Telepon : 082180660205
13. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ...........................---.....................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ....................-.............................. sebulan :
b. Mempunyai pensiun / Pensiun Janda Rp ....................-.............................. sebulan :
c. Kawin sah dengan :
No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/
Penghasilan Keterangan
Lahir Perkawinan Pendidikan
- - - - - - -
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA), yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA), yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.
Kayuagung, 16 April 2025
Mengetahui
Kepala TK. Hikmah I, Yang Menerangkan,
MARLINA MARLINA
NIP 196903281992112001 NIP 196903281992112001
*) Coret yang tidak perlu
**) Calon Pegawai, Pegawai MPP, Penerima uang tunggu, pegawai schorsing, Pegawai cuti di luar
Tanggungan negara, Pegawai Bulanan di samping pensiun, Pegawai Negara diperbantukan.
I. DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), ANAK ANGKAT (AA), yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Status Lahir Dari Perkawinan Tanggal Diangakt Menurut :
Belum Bersekolah/
Anak Tanggal Meninggalnya/ a. Putusan Peng. Tinggi
No Nama (AK,AT, Lahir
Pernah Kuliah
Diceraikan Ayah/Ibu b. HK Adopsi bagi
Kawin Pada
AA) *) Nama Ayah Nama Ibu **) Keturunan Tionghoa
- - - - - - - - - -
II. ANAK KANDUNG, ANAK TIRI, ANAK ANGKAT yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Belum Bersekolah/ Mendapat
Status Anak Tanggal Bekerja atau
No Nama (AK,AT,AA) *) Lahir
Pernah Kuliah 1. Beasiswa/Darmasiswa Keterangan
Kawin Pada Tidak Bekerja
2. Ikatan Dinas
1. Yurika Sara AK 20-7-1996 - Bekerja - - -
*) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
