Scribd
Unggah
6 tayangan1 halaman

Kp4 - Hilda 2025

Dokumen ini adalah daftar permintaan tunjangan keluarga dari Hildayanti, S.Pd, seorang pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja di UPT SD Negeri 230 Tarabbi. Ia menjelaskan informasi pribadi, status kepegawaian, dan menyatakan bahwa tidak memiliki anak. Hildayanti menandatangani pernyataan kesanggupan untuk mengembalikan tunjangan jika informasi yang diberikan tidak benar.

Diunggah oleh

M. Rusli
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
6 tayangan1 halaman

Kp4 - Hilda 2025

Dokumen ini adalah daftar permintaan tunjangan keluarga dari Hildayanti, S.Pd, seorang pegawai pemerintah dengan perjanjian kerja di UPT SD Negeri 230 Tarabbi. Ia menjelaskan informasi pribadi, status kepegawaian, dan menyatakan bahwa tidak memiliki anak. Hildayanti menandatangani pernyataan kesanggupan untuk mengembalikan tunjangan jika informasi yang diberikan tidak benar.

Diunggah oleh

M. Rusli
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DAFTAR PERMINTAAN (KP4)

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Lengkap : Hildayanti, S.Pd
2. NIP : 19950316 202321 2 025
3. Tempat/Tgl Lahir : Kab. Luwu Timur, 16 Maret 1995
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama - Guru Kelas
8. Pangkat/Gol.Ruang : IX
9. Pada Instansi : UPT SD Negeri 230 Tarabbi
Pemerintah Kabupaten Luwu Timur
10. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun, 5 Bulan
11. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Daerah
12. Digaji Menurut PP No. : PP Nomor 11 Tahun 2024
13. Gaji Pokok : Rp. 3.203.600
14. Alamat : Desa Jalajja, Kec. Burau Kab. Luwu Timur
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Di samping jabatan utama tersebut saya bekerja pula sebagai :-
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan Keterangan


Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA)
1

d. Jumlah anak seluruhnya 0 (Nol) orang


Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu)
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Tarabbi, 04 November 2025


Kepala Sekolah, Yang Menerangkan,

M. RUSLI, S.Ag HILDAYANTI, S.Pd


NIP : 19720702 200801 1 010 NIPPPK : 19950316 202321 2 025

Catatan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

Anda mungkin juga menyukai