OM SWASTIASTU

PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

KELOMPOK 6

Pengertian
Dokumen adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa, objek maupun aktifitas pemberian jasa yang dianggap berharga dan penting.

Cara Pendokumentasian yang Benar

1. Jangan menghapus dengan tipe -x 2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien 3. Koreksi kesalahan sesegera mungkin 4. Catat hanya fakta catatan harus akurat dan realible 5. Catat hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

Tujuan Dokumentasi
1. 2. 3. 4. 5. 6. Sebagai sarana komunikasi Membantu klarifikasi Mencegah duplikasi informasi Informasi statistik Sumber data penelitian Jaminan kualitas pelayanan kesehatan.

Prinsip-prinsip dokumentasi
1. Tersedia format untuk dokumentasi 2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung 3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan 4. Catatan dibuat kronologis 5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum. 6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis 7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta 8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.

Dokumentasi Keperawatan

1. Dokumentasi Pengkajian
ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir data pasien dalam catatan kesehatan. Petunjuk penulisan pengkajian: 1. Gunakan format yang sistematis 2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian 3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan

2. Dokumentasi Diagnosa
data aktual : PES data potensial : PE data Problem Kolaborasi : PK Petunjuk untuk penulisan diagnosa meliputi : a. Pemakaian PES, PE dan PK b. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa c. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan
etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda, dsb

3. Dokumentasi Perencanaan
Rencana Tindakan keperawatan adalah cara memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:

1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data 2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan 3. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan 4. Tuliskan rasional dari rencana tindakan
1. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen

5. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan.

Dokumentasi Implementasi 4.
Implementasi keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud dokumentasi implementasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan.

5. Dokumentasi Evaluasi
Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan perencanaan. Evaluasi ada tiga, yaitu : a. Evaluasi Goal b. Evaluasi Respon c. Evaluasi hasil

Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi

1. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan yang menjelaskan respon klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Ex : mengantuk setelah minum obat
2. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan 3. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, ex : bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan

Lanjutan
4. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan 5. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.