IDENTITAS PASIEN
Nama : An RL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 08 Agustus 2000
Suku Bangsa : Betawi
Umur : 15 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Pelajar
Alamat : Jl. krendang baru RT012 RW 002, Jakarta
barat, DKI Jakarta
Data Ayah
Tn. E
66 tahun
SMA
Ojek
Data Ibu
Ny. Y
25 tahun
SMA
Administrasi
Masuk
WIB
Pemeriksaan: 19 Februari 2016 Jam
14.00WIB
Bangsal Melati 5306
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT MASUK RS
RS
SILSILAH KELUARGA
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy
Hubungan
Perawatan antenatal :
Trimester I 1x,
trimester II 1x,
trimester III 2x
Tempat
perawatan:Puskesmas.
Keadaan bayi
Lingkar kepala
Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Negatif
: Tidak diketahui
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Sektor personal sosial:
Ibu os tidak ingat
Sektor motor halus
adaptif:
Ibu os tidak ingat
Sektor bahasa:
Ibu os tidak ingat
Sektor motor kasar:
Ibu os tidak ingat
RIWAYAT IMUNISASI
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, kuat
Suhu : 36,7 C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit,
teratur, reguler
ANTROPOMETRI
Tinggi badan : 171 cm
Berat badan : 50 Kg
KURVA PERTUMBUHAN
KURVA PERTUMBUHAN
BB/TB%: 90%
PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : normosefali, rambut warna hitam, distribusi merata
Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, reflex cahaya
tidak langsung+/+, konjungtica anemis -/-, sclera ikterik -/ Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung -/-,
sekret -/ Telinga : normotia +/+, nyeri tekan tragus (-), serumen -/-, sekret -/ Mulut : mukosa mulut tidak hiperemis
Bibir : bibir merah muda, tidak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : normoglosia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-)
Tenggorok : faring tidak hiperemis, granular (-)
Leher : trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar
getah bening, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, retraksi
suprasternal (-)
THORAKS
1. Paru
Inspeksi : Bentuk dada
normal, simetris dalam
keadaan statis maupun
dinamis, retraksi sela iga
(-), pernafasan
torakoabdominal
Palpasi : Fremitus baik
simetris, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : Sonor di seluruh
lapangan paru
Auskultasi : Suara napas
vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
2. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar.
Palpasi
: Distensi (-), nyeri tekan (+) ulu
hati, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : Bising usus (+)
Extremitas
Ekstremitas superior : Akral hangat, deformitas
(-), Edema -/- , CRT < 2 detik
Ekstremitas Inferior : Akral hangat, deformitas
(-), Edema -/- , CRT < 2 detik.
Tulang belakang : tidak tampak kelainan
tulang belakang
Anus dan Rektum: tidak ditemukan iritasi
Kulit: kulit tidak kering dan keriput, turgor kulit
baik, warna kulit sawo matang,
RINGKASAN
DIAGNOSIS KERJA
Gastritis
Gizi
baik
leukositosis
PENATALAKSANAAN
Rehidrasi IVFD KAEN 3B 30 tpm
Ranitidin 3x50 mg
Omeprazole 40 mg 1x1/2 ampul
Antasida 3x2 tab
Paracetamol 500 mg 3x1 tab
PROGNOSIS
Ad Vitam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
17 februari 2016
S : Muntah setiap kali makan dan
minum, nyeri ulu hati, demam,
lemas
O : KU: TSS Kes: CM
HR: 90x RR: 20x
T : 38,3 C
o
18 februari 2016
S : Mencret 12 kali, mencret berisi air, warna
hijau, nyeri tekan pada kandung kemih,
nyeri ulu hari berkurang
O : KU: TSS
HR: 90x
TD:100/60mmHg
Abd: turgor baik,BU: (+),NT ulu
hati(+)
A : gastritis
P:
Rehidrasi IVFD KAEN 1B 30 tpm
Ranitidin 3x50 mg
Omeprazole 1x1/2 ampul
Sukralfat 3x1 cth
Antasida 3x2 tab
Paracetamol 3x1 tab
Cotrimoxazole 2x2 cth
Kes: CM
RR: 20x
T : 38,3oC
TD:100/60mmHg
Mata
: cekung (-)
Bibir
: kering (-)
LABORATORIUM 18 FEBRUARI
2016
Makroskopis urin
Warna
: kuning (kuning)
Kejernihan : jernih (jernih)
Berat jenis : 1.025 (1.0021.030)
pH: 0,5
protein urin : negatif (negatif)
reduksi urin : negatif (negatif)
keton urin
: negatif (negatif)
darah samar: negatif (negatif)
bilirubin : negatif (negatif)
urobilinogen urin :0,2 (0,1-1,0)
nitrit : negatif (negatif)
lekosit
: negatif(negatif
Mikroskopis urin
lekosit
silinder
: 0-1 (<3)
:0-1 (<5)
: negatif (negatif)
epitel
eritrosit
: positif (<7/Lp)
Kristal
: negatif (negatif)
Bakteri
: negatif (negatif)
19 februari 2016
S : Pasien mencret 4 kali,
nyeri di ulu hati berkurang,
nyeri supra pubis, masih
demam.
O : KU: TSS Kes: CM
HR: 90x RR: 20x
T : 39,0oC
TD:100/60mmHg
Mata : cekung (-)
Bibir: kering (-)
Abdomen: turgor baik, bising
usus (+), NTsuprapubis(+)
A: Gastritis + leukositosis
+ gizi baik + diare cair
akut tanpa dehidrasi
P: Terapi lanjut
20 februari 2016
S : Demam, nyeri pindah ke perut kanan bawah,
mencret
O : KU: TSS
HR: 90x/m
Kes: CM
RR:20x/m
Suhu: 37,0oC
TD:100/60mmHg
Abdomen: bising usus (+), nyeri tekan
Mc.Burney (+), Rovsing sign (+), Blumberg
sign (+), Psoas Sign (-), Obturator sign (-)
A: Gastritis + leukositosis + gizi baik +
diare cair akut tanpa dehidrasi + susp.
Apendisitis akut perforasi
P: Terapi lanjut
Cotrimoxazole ganti ceftriaxone 2x1 gr
Metronidazole 3x500 mg (iv)
Konsul dr.SpBA
Cek h2tl
hitung jenis leukosit
pt/aptt
Elektrolit
Albumin
ketorolak 3x30 mg
21 februari 2016
S : nyeri perut kanan bawah(+), demam
(-), muntah (-), diare (-), lemas (+), tgl
22 operasi
O : KU: TSS Kes: CM
HR: 90x/m RR:20x/m
Suhu: 37,0oC
TD:100/60mmHg
Abdomen: sda
A: suspek apendisitis akut perforasi
P: Terapi lanjut
Ketorolak stop ganti novalgin 3x300mg
Cetirizine 2x10 mg tab
LABORATORIUM 21 FEBRUARI
2016
Darah rutin
Hemoglobin: 13.1 g/dL (13,0-18,0)
Leukosit: 12.210 L (4,00-10,00)
Hematokrit: 41.1% (40-50)
Trombosit: 291.200 L (150-450)
Homeostasis
Protrombin time : 16,7 detik (1219)
INR: 1.10
PT kontrol: 15,7 detik(12,3-18,9)
ApTT: 34,9 detik (27-43)
ApTT kontrol: 36,8 detik (27-43)
Elektrolite
Natrium: 135 mEq/L (135-150)
Fungsi Liver
22 februari 2016
S :nyeri perut (+), demam (-), muntah (-),
diare (-), lemas (+), puasa pukul 03.00
wib
O : KU: TSS Kes: CM
HR: 90x/m
RR:20x/menit
Suhu: 37,0oC
TD:100/60mmHg
Abdomen: sda
A : suspek apendisitis akut perforasi
+ leukositosis + hipoalbumin
P:
Operasi
Instruksi post op
RL 2200cc/24 jam
Inj ceftriaxone 2x1 gr
Inj metronidazole 3x500 mg
Inj novalgin 3x500 mg
Inj transamin 3x500 mg
Ranitidin 3x50 mg
RR:20x/m
Suhu: 36,9oC
TD:100/60mmHg
Abdomen: luka bekas operasikering,
terpasang drain , peristaltik (+)
A: Apendisitis akut perforasi
P: Terapi lanjut
Diet bubur saring
25 februari 2016
S : nyeri luka bekas operasi
berkurang
O: KU: TSS Kes: CM
HR: 90x/menit RR:20x/menit
Suhu: 36,3oC
TD:100/60mmHg
Abdomen: sda
A: Apendisitis akut perforasi
P
Rl 1000 cc 14 tpm
Ceftriaxone 2x1 gr
Ranitidin 3x50 mg
Metronidazole 3x500 gr
GASTRITIS
AKUT
DIAGNOSIS
Anamnesis: nyeri ulu hati kadang-kadang
dampai muntah
Pemeriksaan penunjang:
Endosopi:
APENDISITIS
APENDISITIS
Apendisitis merupakan peradangan pada
apendiks
Apendisitis terdiagnosa hanya 1% sampai 8%
dari seluruh pasien anak-anak yang datang ke
instalasi gawat darurat
Apendisitis sumbatan lumen
Hiperplasia
Limfoid
massa
folikel
feses
benda asing atau parasit
ulserasi pada mukosa dengan infeksi bakteri.
DIAGNOSIS APENDISITIS
Total skore pada kasus:
8 sesuai gejala
apendisitis
DIAGNOSIS APENDISITIS
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang:
Ultrasonografi
( USG)
Computed Tomografi (CT) scan
Pemeriksaan leukosit
APENDISITIS PERFORASI
APENDISITIS PERFORASI
Komplikasi utama apendisitis
Dapat berkembang menjadi peritonitis
Terjadi setelah 24 jam setelah awitan nyeri
Demam 37,7 atau lebih
Nyeri tekan abdomen yang kontinyu
Leukositosis (leukosit >18.000 sel/m3)