Indah Ks

Gambaran umum MKI

Mengidentifikasi kebutuhan informasi
Merancang suatu sistem manajemen informasi
Mengidentifikasikan dan mendapatkan data dan
informasi
Menganalisis data dan mengolahnya menjadi infomasi
Mentransmisi/mengirim serta melaporkan data dan
informasi dan
Mengintegrasikan dan menggunakan informasi

( standar MKI 7 )

(Berkas ) rekam medis pasien

tersedia bagi praktisi kesehatan
untuk memfasilitasi
komunikasi tentang
informasi yang penting

Maksud & Tujuan

MKI 7
(Berkas ) rekam medis pasien adl
Sumber informasi utama mengenai :
Proses asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga merupakan alat komunikasi yang
penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung
asuhan pasien berkelanjutan.

Maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap,

untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap waktu dibutuhkan,
Dijaga selalu diperbaruhi.
Catatan keperawatan dan pelayanan pasien lainnya
tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tsb.

Kebijakan RS mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja
yang mempunyai akses ke berkas RM pasien
untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien

Elemen penilaian MKI 7

Kebijakan menetapkan tentang praktisi
kesehatan yang mempunyai akses ke berkas RM
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi
yang membutuhkannya untuk asuhan pasien
Berkas rekam medis di perbaruhi untuk
menjamin komunikasi dengan informasi terakhir

Materi ?
Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang
akses ke berkas RM
Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan
asuhan pasien oleh tenaga kesehatan
Upaya pembaharuan berkas RM untuk
menjamin adanya komunikasi dengan
informasi yang mutakhir

Dokumen ?
Kebijakan /pedoman tentang pelayanan/
penyelenggaraan rekam medis
Dokumen rekam medis untuk masing2
profesi tenaga kesehatan
Dokumen review dan bukti pembaharuan
rekam medis

Maksud dan tujuan MKI 8

Pasien sering di pindah di dlm RS.

Maka :
Informasi yang penting terkait pasien tsb dipindahkan juga
bersama pasien
Sehingga obat2an dan pengobatan lainnya dilanjutkan
tanpa terputus, status pasien di monitor secara memadai.
Rekam medis pasien disertakan/ dibuatkan ressume dr
berkas rekam medis pada saat pasien di transfer

Materi ?
RM yg di transfer bersama dengan
transfer pasien
Ringkasan alasan masuk rawat inap
Ringkasan temuan yang penting untuk
disampaikan
Ringkasan diagnosa yang telah ditegakkan
Ringkasan tindakan yang telah dilakukan
Ringkasan kondisi pasien pada saat di transfer

Dokumen ?
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
Dokumen / formulir transfer

Standar MKI 9

Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi
untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal maupun eksternal

Materi ?
Informasi yg dibutuhkan oleh staf pelayanan
RS yg dipertimbangkan dlm proses perencanaan
Informasi yg dibutuhkan oleh pengelola RS yang
dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS
Informasi yg dibutuhkan dan persyaratannya
bagi pihak di luar RS dipertimbangkan dalam
proses perencanaan
Perencanaan yg sesuai dengan ukuran dan
kompleksitas RS

Dokumen ?
Laporan kinerja produktifitas RS
Pola penyakit
Cakupan

Standar MKI 10

Kerahasiaan dan privasi

informasi di jaga

Maksud dan tujuan MKI 10

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta

informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan
informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi data dan kerahasiaan data
diatur.
Rumah sakit menetapkan tingkat tingkat privasi dan
kerahasiaan yang dijaga untuk katagori beragam informasi
( rekam medis pasien, data riset, dll )

Materi ?
1. Ketentuan yang mengatur privasi, kerahasiaan
sesuai perundangan undangan
2. Ketentuan tentang akses pasien terhadap
informasi kesehatannya, bagaimana prosesnya
3. Pelaksanaan ketentuan tersebut
4. Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut

Dokumen ?
1. Kebijakan/pedoman/SPO tentang akses pasien
untuk mendapat informasi kesehatannya
2. Dokumen permintaan informasi
3. Evaluasi pelaksanaannya

Standar MKI 11

Keamanan informasi,
termasuk
integritas data dijaga

Materi ?

1. Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan

informasi
2. Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi
3. Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan
informasi
4. Pelaksanaan semua ketentuan tersebut
5. Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut

Dokumen ?
1. UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
2. UU 44/2009 ttg rumah sakit
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS
1. Kebijakan/pedoman/SPO ttg pengaturan
keamanan dan permintaan informasi tms data
2. Dokumen permintaan informasi
3. Dokumen pelaksanaannya

Standar MKI 12

Rumah sakit mempunyai

kebijakan tentang masa
retensi/penyimpanan dokumen
data dan informasi

Materi ?

1. Ketentuan ttg retensi rekam medis,

beserta data dan informasi ttg pasien
2. Ketentuan ttg retensi dg tetap menjamin
keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi
3. Pelaksanaan pemusnahan rekam medis

Dokumen ?
PMK 269/2008 tentang rekam medis

Regulasi RS
Kebijakan/pedoman/SPO ttg retensi rekam medis,
termasuk pemusnahan rekam medis

Standar MKI 13

Rumah sakit menggunakan

standar kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol,
singkatan dan definisi

Materi ?

1. Ketentuan ttg standarisasi kode diagnosa

2. Ketentuan ttg kode prosedur/tindakan
3. Ketentuan tentang standarisasi definisi
yang digunakan
4. Ketentuan tentang standarisasi simbol,
termasuk yang tidak boleh digunakan
5. Ketentuan ttg standarisasi singkatan,
termasuk yang tidak boleh digunakan

Dokumen ?
Regulasi ttg :
1.Kode diagnosis
2.Kode prosedur/tindakan
3.Definisi yg digunakan
4.Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan
5.Singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan

Standar MKI 14

Kebutuhan data dan informasi dari orang

di dlm dan luar RS terpenuhi secara tepat
waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan
frekuensi yg dikehendaki

Elemen penilaian MKI 14

1. Deseminasi data dan informasi sesuai
kebutuhan pengguna
2. Pengguna menerima data dan informasi tepat
waktu
3. Pengguna menerima data dan informasi dalam
suatu format yang membantu maksud
penggunanya
4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi
yg dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan mereka

Materi ?

1. Pelaksanaan deseminasi data informasi

kepada yang berwenang
2. Pelaksanaan deseminasi harus tepat
waktu
3. Pelaksanaan sesuai dengan format yang
ditentukan
4. Pelaksaan oleh staf rekam medis

Dokumen ?
1. Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Dokumen evaluasi penyampaian data dan
informasi oleh pengguna data

Standar MKI 16

Catatan dan informasi dilindungi dari

kehilangan, kerusakan, gangguan serta
akses dan penggunaan oleh yg tidak
berhak

Elemen penilaian MKI 16

1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari

kehilangan dan kerusakan
2. Rekam medis dan informasi diindungi
gangguan dan akses serta penggunaan yang
tidak sah

Materi ?

Upaya perlindungan rekam medis dari :

a. Kehilangan dan kerusakan
b. Gangguan dan penyalah gunaan
Regulasi RS
Kebijakan/pedoman/SPO ttg perlindungan dari :
Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis

Standar MKI 19

RS membuat/memprakarsai dan
memelihara rekam medis untuk setiap
pasien yang menjalani
asesmen/pemeriksaan atau
pengobatan

Elemen penilaian MKI 19

1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang

menjalani asesmen atau diobati oleh RS
2. Rekam medis pasien dipelihara dengan
menggunakan pengidentifikasian pasien yang
unik/khas menandai pasien atau metoda lain yg
efektif

Materi ?

1. Pelaksanaan pencatatan dalam rekam

medis
2. Sistem penyimpanan dan pengambilan
rekam medis

Dokumen ?
PMK 269/2008
Pedoman pelayanan/penyelenggaraan rekam medis
( sistem penomoran, penyimpanan )

Standar MKI 19.1

Rekam medis memuat informasi yang memadai
untuk :
Mengidentifikasi pasien
Mendukung diagnosis
Justifikasi pengobatan
Mendokumentasikan pemeriksan dan hasil
pengobatan
Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara praktisi kesehatan

Materi ?

Sistem pencatatan rekam medis yang

meliputi informasi ttg :
1.Identitas pasien
2.Hasil pemeriksaan untuk menetapkan
diagnosis
3.Hasil pelayanan dan pengobatan
4.Justifikasi pelayanan dan pengobatan

Standar MKI 19.1.1

Rekam medis setiap pasien yang

menerima pelayanan emergensi
mencantumkan :
jam kedatangan
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan
kondisi pasien pada saat dipulangkan
instruksi tindak lanjut pelayanan

Materi ?

Pengisian rekam medis pasien gawat

darurat memuat ttg :
1.Jam kedatangan pasien
2.Kesimpulan
setelah
penanganan
/
pengobatan selesai
3.Kondisi pasien yang dipulangkan
4.Instruksi tindak lanjut pelayanan

Standar MKI 19.2

Kebijakan rumah sakit

mengidentifikasi mereka yang
berhak untuk mengisi rekam medis
pasien dan menentukan isi dan
format rekam medis

Materi ?
1. Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam
medis
2. Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku
3. Pengendalian dalam pengisian rekam medis
4. Pelaksanaan dalam pengisian rekam medis
5. Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan
ulang
6. Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan
dalam mengisi rekam medis
7. Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang
yang mempunyai akses ke rekam medis

Dokumen ?
1. UU 29/2004 tentang praktik kedokteran
2. UU 44/2009 tentang RS
3. PMK 269/2008 tentang rekam medis
Regulasi RS ?
1.
2.
3.
4.

Kebijakan pelayanan rekam medis

Pedoman pelayanan/penyelenggaraan RM
Lampiran berkas RM yg berlaku di RS
Dokumen rekam medis

Elemen penilaian MKI 19.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis

dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS waktu
pengisian
rekam
medis
dapat
diidentifikasi

Materi MKI 19.3

1. Kepastian untuk dapat mengidentifikasi

staf yang mengisi rekam medis
2. Waktu pengisian rekam medis dapat
diketahui
3. Waktu pengisian rekam medis meliputi
tanggal dan jam
Dokumen : rekam medis

Standar MKI 19.4

Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, RS secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan
kelengkapan berkas rekam medis

Materi MKI 19.4

Pelaksanaan review rekam medis dilakukan :

1.Secara teratur
2.Menggunakan sampel yg tepat
3.Oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan
lain yg berwenang mengisi RM
4.Fokus pada ketepatan waktu dapat terbaca dan lengkap
5.Pengisian RM sesuai dengan regulasi yg berlaku
6.Meliputi RM yg masih dirawat dan yg sudah pulang
7.Sebagai bagian dr program mutu

Materi MKI 19.4

Acuan :
UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Panduan upaya peningkatan mutu RS
Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
Dokumen:
Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu

Standar MKI 20

Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien,

manajemen rumah sakit dan program manajemen mutu

Standar MKI 20.1

RS mempunyai proses untuk mengumpulkandata dan telah

menetapkan data dan informasi apa yg secara rutin di
kumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan
manajemen RS serta agen/badan/pihak lain di luar RS

Standar MKI 20. 2

RS mempunyai proses untuk

menggunakan atau berpartisipasi dalam
database eksternal

Materi MKI 20
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO

pelayanan kedokteran yg berbasis EBM
Manajemen RS menggunakan data dan informasi
dari luar RS, misalnya untuk menilai indikator mutu
Prosedur permintaan data
Laporan RS tentang data data RS ke lembaga
pemerintah
Kalau ada sumber data eksternal
Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
Melaksanakan
analisis
data
dengan
cara
membandingkan data data dari luar RS
Pengamanan dan kerahasiaan data

Dokumen ?
1.
2.
3.
4.
5.

PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
UU 29/2004 ttg praktik kedokteran
UU 36/2009 ttg kesehatan
UU 44/2009 ttg rumah sakit
PMK 269/2008 ttg rekam medis

Dokumen data
Dokumen pelaporan
SPO pelayanan kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS