PRESENTASI KASUS

PERITONITIS EC APENDISITIS PERFORASI

Oleh: Putri Juwita Dharmalia

Pembimbing:
dr. Hery Unggul W, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur

: An. TW
: 9 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat

: Bawen

Pekerjaan

: Pelajar kelas 4 SD

Agama

: Islam

No. CM

: xxxx

MRS

: 13 Juli 2016

ANAMNESIS
(AUTOANAMNESIS DAN ALLOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:
3 HSMRS : nyeri perut di ulu hati
2 HSMRS : nyeri perpindah ke perut kanan bawah dengan skala nyeri 6-7, demam (+)
ngelemeng, mual (+), muntah (+) 3x/hari berisi makanan, BAB (-), BAK (+), nafsu makan
menurun
1 HSMRS : nyeri dirasakan di seluruh perut terutama di bagian kanan bawah, demam (+), mual
(+), muntah (+) 1x berisi makanan, BAB (-), BAK (+), nafsu makan menurun, berjalannya
membungkuk dan memegang perut kanan bawah
HMRS : pasien masuk IGD RSUD Ambarawa pukul 08.10 WIB dengan keluhan nyeri dirasakan
di seluruh perut terutama di bagian kanan bawah, demam (+), mual (+), muntah (+) 1x berisi
makanan, BAB (-), BAK (+), nafsu makan menurun, berjalannya membungkuk dan memegang
perut kanan bawah

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit dengan keluhan serupa (-)
Riwayat cacingan (-)

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dari pasien yang mengalami keluhan serupa

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign

Keadaan umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi

Respirasi : 24 x/mnt

Suhu

: 138 x/mnt
: 38,3C (axiller)

Status Generalis
Kepala

: Dalam batas normal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut

: Bibir kering (+)

Leher

: Dalam batas normal

Thorak
Co & Pulmo

: Dalam batas normal

Anogenital

: dalam batas normal

Ekstremitas

: Dalam batas normal

Status Lokalis Abdomen

Inspeksi

: bentuk simetris, distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) menurun

Palpasi

: Nyeri tekan pada seluruh lapang abdomen, terutama di iliaca dextra

Rovsing Sign (-), Blumberg Sign (-)

Perkusi

: Nyeri ketok di Mc Burney

Psoas sign (+), Obturator sign (+)

PEMERISAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin
Hb
12.5
Leukosit
19.0
Eritrosit
3.10
Hematokrit 36.2
Serologi
HBsAg Non Reaktif

RESUME

An. TW laki-laki usia 9 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut pada bagian
kanan bawah sejak 3 hari yang lalu. Nyeri perut awalnya dirasakan di dekat pusar, lalu
sekarang nyeri dirasakan di seluruh perut, terutama di bagian kanan bawah. Demam
kurang lebih 2 hari yang lalu disertai mual dan muntah. Pasien juga belum BAB selama 2
hari ini. Pasien belum berobat

Status lokalis abdomen didapatkan nyeri tekan seluruh lapang abdomen terutara iliaca
dextra, nyeri ketok Mc Burney, psoas sign (+), obturator sign (+)

Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis (19.000)

Tidak diperlukan pemeriksaan USG Abdomen klinis sudah jelas mengarah pada
Apendisitis

DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis et causa appendisitis

akut perforasi

PENATALAKSANAAN
Pre op :
Inf Futrolit 18 tpm
Inj Antibiotik
Puasakan pasien
Rencana op : appendektomi per laparotomy eksplorasi (cito)

TERAPI POST OP

intravena fluid drip dengan futrolit 18 tetes per menit

injeksi cefazolin 500 mg tiap 12 jam intravena
injeksi ketorolac 30 mg tiap 8 jam intravena
injeksi ranitidine 1 ampul tiap 12 jam intravena
infuse metronidazole 250 mg tiap 8 jam

FOLLOW UP

S : Nyeri daerah op (+) , mual (+), demam (+) naik turun, BAB (-), BAK (+), nafsu makan

O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit

P: 22x/menit
S: 37.2C

Status generalis: dbn

Status lokalis Regio abdomen: tampak luka operasi tertutup kassa, nyeri (+), rembesan darah
(-)
Drain : darah minimal

A : h1 post Appendektomi

P : Terapi post op, diet lunak, miring-miring

FOLLOW UP

S : Nyeri daerah op (+) , mual (-), demam (-), BAB (+), BAK (+), nafsu makan

O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit

P: 22x/menit
S: 36.8C

Status generalis: dbn

Status lokalis Regio abdomen: tampak luka operasi tertutup kassa, nyeri (+), rembesan darah
(-)
Drain : darah minimal

A : h2 post Appendektomi

P : Terapi post op, diet lunak, miring-miring/duduk-duduk, Ganti Balut

FOLLOW UP

S : Nyeri daerah op (+) , mual (-), demam (-), BAB (+), BAK (+), mulai mau makan

O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit

P: 22x/menit
S: 36.6C

Status generalis: dbn

Status lokalis Regio abdomen: tampak luka operasi tertutup kassa, nyeri (+), rembesan darah
(-)
Drain : darah minimal

A : h3 post Appendektomi

P : Terapi post op, diet biasa, duduk-duduk/jalan-jalan

FOLLOW UP

S : Nyeri daerah op (+) , mual (-), demam (-), BAB (+), BAK (+), makan sudah agak banyak

O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/compos mentis

Tanda Vital

TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit

P: 22x/menit
S: 36.7C

Status generalis: dbn

Status lokalis Regio abdomen: tampak luka operasi tertutup kassa, nyeri (+), rembesan darah
(-)
Drain : darah minimal

A : h4 post Appendektomi

P : BLPL antibotik + analgetik, kontrol 5 hari lagi

PROGNOSIS

Dubia ad bonam