Presentasi Kasus

Orisma Agnes P
11 2014 160

Identitas
Nama (inisial)

: Ny. L

Tempat & tanggal lahir

: 25 Juni 1982

Jenis Kelamin

: Perempuan

SukuBangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: 5 SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan
Alamat

: Menteng

: Sudah menikah

Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesis: Senin, 25 Mei 2015, jam 10.15 WIB
Keluhan Utama Dibawa oleh petugas puskesmas
RPS Ny. L mengatakan telah 1 minggu berada di

Panti oleh karena dibawa oleh petugas puskesmas

dekat rumahnya dengan alasan akan diajak berobat.
Ny.L mengaku sering menangis, putus asa, dan
pernah mencoba bunuh diri sebanyak 2 kali dengan
menyilet tangannya. Ny.L juga mengatakan bahwa
dia pernah susah tidur selama 2 bulan namun
sekarang sudah tidak ada gangguan tidur. Ny.L
mendengar suara-suara orang yang dia benci
sehingga pernah mengulang sholat sebanyak 3 kali
(halusinasi dengar).

Lanjutan RPS
Ny.L mengaku saat ini sedang hamil 3

bulan namun belum dilakukan

pemeriksaan. Ny.L juga mengatakan bahwa
saat ini dia telah pisah rumah dengan
suaminya selama kurang lebih 3 bulan.

Ny.L pernah bekerja sebagai PSK selama

1 tahun. Ny.L mengatakan bahwa dia sejak
kecil kurang mendapat perhatian ibunya.
Ny.L merupakan seorang mantan pengguna
narkoba sejak tahun 2004 hingga tahun
2009.

Riwayat gangguan
sebelumnya
Gangguan psikiatrik: Tidak diketahui
Riwayat gangguan medik: Riwayat trauma

kepala, kejang dan pingsan disangkal.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Riwayat penggunaan narkoba pada tahun
2004-2009.
Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak diketahui gejala pada pasien mulai
timbul saat tahun berapa dan berlangsung
terus menerus hingga tahun 2015.

Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat perkembangan fisik: Tidak ada hambatan pada

perkembangan fisik
Riwayat perkembangan kepribadian
Masa kanak-kanak: Periang dan banyak teman.
Masa Remaja: Bersosialisasi baik dengan orang lain tetapi

semakin bertambahnya umur semakin kurang bersosialisasi.

Masa Dewasa: Hubungan dengan orang lain berkurang, suka
melamun.
Riwayat pendidikan: Pendidikan hingga kelas 5 SD, tidak

melanjutkan pendidikan karena tidak ada biaya.

Riwayat pekerjaan: Pasien pernah berprofesi sebagai PSK
pada tahun 2014 selama 1 tahun.
Kehidupan beragama: Saat ini Ny.L jarang melaksanakan
sholat.
Kehidupan sosial dan perkawinan: Ny.L tinggal sendiri dan
telah pisah dengan suaminya sejak 3 bulan yang lalu dan
hubungan dengan ibunya agak renggang.

Riwayat keluarga
Ny.L merupakan anak ke 3 dari 4

bersaudara.

Situasi kehidupan sosial sekarang

Ny. L mengatakan bahwa saat ini tinggal

sendiri di rumahnya. Ayahnya telah meninggal.

Ibunya tinggal bersama ayah serta saudara
tirinya. Kakak serta adiknya telah berkeluarga.
Anaknya tinggal bersama suami pertamanya
dan sudah sekitar 3 bulan Ny.L pisah dari
suami keduanya. Hubungan dengan ibunya
kurang baik. Hubungan dengan suaminya
kurang baik. Pasien jarang mengikuti kegiatan
bermasyarakat.

Status Mental
Deskripsi Umum
1.Penampilan
Ny.L perempuan berusia 33 tahun,
berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh
tidak gemuk, warna kulit sawo matang, rambut
hitam. Rambut tampak bersih dan rapi, kuku
bersih. Pasien terlihat melamun. Kontak verbal
dan visual cukup.
2. Kesadaran
a.Kesadaran sensorium/neurologik : Compos
mentis
b.Kesadaran psikiatrik
: Tidak tampak
terganggu

3.Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara : Ny.L tampak tenang dan
berbicara sendiri.
Selama wawancara : Ny.L tampak kurang fokus
Setelah wawancara: Ny.L tetap duduk dengan
tenang.
4.Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif
5.Pembicaraan
a.Cara berbicara: Spontan, jelas, lancar, dan
volume suara sedikit kecil
b.Gangguan berbicara : Tidak ada

Alam perasaan (emosi)

Suasana perasaan (mood) : Hipothym
Afek ekspresi afektif
Arus : Lambat
Stabilisasi : Stabil
Kedalaman : Dalam
Skala diferensiasi : Luas
Keserasian : Serasi
Pengendalian : Baik
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi
: Tidak ada
Empati :Tidak dapat dinilai

Gangguan persepsi
Halusinasi
Ilusi

: Halusinasi auditorik +

:Depersonalisasi : Derealisasi
:-

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI

INTELEKTUAL)
Taraf pendidikan

: 5 SD
Pengetahuan umum : Baik
Kecerdasan : Cukup
Konsentrasi : Kurang baik
Orientasi
a.

Waktu
b. Tempat
c. Orang
d. Situasi

: Baik
: Baik
: Baik
:Baik.

Daya ingat
a.

Tingkat

Jangka panjang
Jangka pendek

:Baik,
:Baik

Segera:Baik

b.

Gangguan :Tidak kada

Pikiran abstraktif

: Tidak dinilai
Visuospatial : Tidak dinilai
Bakat kreatif : Tidak dinilai
Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (Ny.L bisa makan dan mandi sendiri)

Proses Pikir
Arus pikir
Produktivitas: Berbicara spontan
Kontinuitas : Relevan
Hendaya bahasa: Tidak ada

Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Obsesi

: Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gagasan rujukan : Tidak ada
Gagasan pengaruh : Tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS: Baik

DAYA NILAI
Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan tidak

boleh memukul orang walaupun saat marah.

Uji daya nilai : baik, pasien mengatakan bila
berkecukupan akan memberikan makanan jika
bertemu dengan orang yg sedang lapar.
Daya nilai realitas
: Tidak ada hendaya dalam
penilaian realitas.
TILIKAN : Derajat 1 (Ny.L tidak merasa sakit dan

tidak tahu mengapa dibawa ke Panti)

RELIABILITAS : Baik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Status Internus dan neurologik belum
dilakukan pemeriksaan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. L telah 1 minggu berada di Panti oleh karena dibawa

oleh petugas puskesmas. Ny.L mengaku sering

menangis, putus asa, dan pernah mencoba bunuh diri
sebanyak 2 kali dengan menyilet tangannya. Halusinasi
auditorik +. Ny.L saat ini telah pisah rumah dengan
suaminya selama kurang lebih 3 bulan.
Riwayat bekerja sebagai PSK selama 1 tahun. Ny.L
mengatakan bahwa dia sejak kecil kurang mendapat
perhatian ibunya. Ny.L merupakan seorang mantan
pengguna narkoba sejak tahun 2004 hingga tahun 2009.
Tidak ada riwayat gangguan medik. Konsentrasi pasien
kurang. Suasana perasaan hipotim. Tilikan derajat 1.
Reliabilitas baik.

Formulasi Diagnostik

Aksis 1: berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk

gangguan jiwa karena adanya:
Gangguan kejiwaan karena pernah adanya: Gejala kejiwaan karena adanya

halusinasi auditorik. Suasana perasaan (mood) hypothym,, autistik. Dengan

ditemukannya pola prilaku atau psikologis klinis bermakna dan secara khas
berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan dan hendaya
dalam berbagai fungsi psikososial dan pekerjaan. Dengan demikian dapat
disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Gangguan ini sebagai bukan sebagai gangguan mental organik karena tidak
adanya
Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)

Gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Gangguan fungsi intelektual
Gangguan daya ingat
Kelainan faktor organik spesifik

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis

dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan
jiwa.
Pada pasien didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbul
gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga
kemungkinan juga diperkirakan adanya gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat psikoaktif.

Working Diagnosis : F 32.0 Episode Depresif

Ringan
Differential Diagnosis : F1x.7 Gangguan
Psikotik Residual atau Onset Lambat
Berkaitan dengan penggunaan alkohol atau

zat psikoaktif.
Digugurkan karena : Gangguan kognitif, afek
dan kepribadian tidak terlalu memperlihatkan
suatu perubahan yang jelas dari fungsi
sebelumnya yang normal.

Aksis II: Gangguan keperibadian dan Retardasi Mental

Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan

retardasi mental
Aksis III: Kondisi medis umum
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik

umum.
Aksis IV: Problem keluarga, pekerjaan, ekonomi,

kepatuhan minum obat

Masalah dengan keluarga dan yang berkaitan dengan

lingkungan sosial.
Aksis V: Skala GAF 70-61 yaitu beberapa gejala ringan

& menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara

umum masih baik.

Prognosis
Keadaan yang memperbaik prognosis :
Presipitas jelas
Riwayat keluarga -

Keadaan yang memperburuk prognosis :

Onset : usia muda
Insidious (berjalan dari waktu ke waktu secara perlahan

stressor menumpuk)
Menarik diri
Simptom negatif
Tidak ada dukungan keluarga
Quo ad vitam :Ad bonam
Quo ad functionam: Dubia
Quo ad sanationam

: Dubia

DAFTAR MASALAH
Organobiologik

: Tidak ditemukan kelainan

fisik.
Psikologi/psikiatrik : Berbicara sendiri,
halusinasi auditorik
Sosial/keluarga
: Kurang perhatian dari ibu
dan suami,

Penatalaksanaan
Psikofarmaka

R/ Sertralin tab 50 mg No. V

S 1-0-0 tab (pagi)
------------------------------------------------- paraf
Pro : Ny. L
Umur : 33 tahun

Edukasi
Berkomunikasi lebih rutin agar Ny.L bisa
lebih terbuka menceritakan
permasalahannya sehingga dapat
menentukan diagnosis pasti dan
pengobatan yang sesuai.
Menanamkan kepercayaan pada Ny.L
bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang jika teratur minum obat.
Memotivasi pasien untuk menjalin
hubungan yang harmonis dengan anggota
keluarga.