Oleh : kelompok V

Moderator: dr. Fitriyadi Kusuma, Sp. OG

ilustrasi kasus

Identitas
Ny. L, 26 tahun
Pulo Gadung RT 01/05 Jakarta Timur
Ibu rumah tangga
Tanggal masuk: 18 April 2007. Pukul

21.10
No. RM : 311 43 09

Keluhan utama
Merasa mules-mules sejak 1 hari

SMRS. (Dirujuk bidan puskesmas

dengan keterangan G2P1A0 dengan
gawat janin DJJ 66 dpm)

Riwayat penyakit
sekarang
hamil 9 bulan
HPHT 17 Juli 2006 TP 24 April

2007
ANC teratur di bidan Puskesmas.
Belum pernah dilakukan USG .
Selama hamil tidak ada keluhan

Riwayat penyakit
sekarang
merasa mulas-mulas sejak 1 hari SMRS.
keluar air-air dan keluar darah dari

kemaluan (-)
Pasien datang pukul 01.00 satu hari
SMRS.
Di bidan tidak diberikan perangsang dan
tidak ada tindakan manipulasi.
Pasien dikirim ke RSCM dengan
menggunakan ambulans dalam waktu
setengah jam, pembukaan saat itu 6 cm,
dan gawat janin.

Riwayat penyakit dahulu

Darah tinggi, kencing manis,

penyakit jantung, asma, dan sakit

kuning disangkal.

Riwayat penyakit
keluarga
Darah tinggi, kencing manis,

penyakit jantung, asma, dan sakit

kuning disangkal.

Riwayat menstruasi,
pernikahan, KB, dan
Pasien mendapat mens pertama saat
Obstetri
usia 1 tahun, siklus teratur 30 hari, lama

6 hari, 3-4 pembalut per hari, tidak ada

nyeri haid.
Pasien menikah usia 20 tahun dan ini
merupakan pernikahan pertama.
Pasien belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi apapun
G2P1A0
I. , usia 5 tahun, BL (?), lahir spontan,
ditolong bidan
II. ini

PF (18 April 2007)

KU: TSR, CM.
TD: 100/60 mmHg, FN: 120x/menit,

FP: 20x/menit, S: 36,70C

PF (18 April 2007)

Status generalis
Mata
: konjungtiva anemis +/

+, sklera ikterik -/-.

PF
Status obstetrikus (saat pasien

datang, bayi sudah lahir seluruhnya).

I : tampak janin diluar vagina tidak
menangis (bayi sudah lahir
seluruhnya dengan tali pusat (+)
belum dipotong)
Pasien segera dibawa ke kamar
bersalin untuk penanganan lebih
lanjut.

Laboratorium
18-04-07

19-04-07

Hb
Ht

Hb
: 6,8 g/dL
Leukosit : 14.500/uL
Trombosit
:

: 10,5 g/dL
: 31 %
Leukosit : 18.400/uL
Trombosit
:
109.000/uL

60.000/uL
PT
: 22,7
APTT
: 48,2

 Konsul anestesi ASA II

Daftar masalah
P2 partus spontan di luar.

Rencana diagnosis
Cek DPL, UL, GDS
Observasi TNP/5 menit, S/jam
Obaservasi kontraksi dan perdarahan

pervaginam/15 menit.

Rencana terapi
Resusitasi janin
Manajemen aktif kala III

Rencana edukasi
Menjelaskan masalah dan rencana

tatalaksana kepada pasien dan

keluarga.

Follow up 18-04-07
Pukul 21.10
P2 partus spontan di luar. tali pusat

dipotong. Bayi laki-laki, berat lahir 3040

gram, AS 2/4/7. resusitasi oleh anestesi.
Setelah lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU im.
peregangan tali pusat terkendali. Lahir
plasenta lengkap (pukul 21.20).
masase fundus simultan dengan pemberian
oksitosin 20 IU drip dan metergin 0,2mg im.
Kontraksi uterus baik. Perdarahan
pervaginam (+). Dilakukan eksplorasi
terdapat robekan fornix posterior 8 cm
berdarah aktif dilakukan hemostasis.

 Pukul 21.35
Kontraksi uterus atoni, perdarahan

aktif (+). Pasien syok, TD 60/40, N

120x/menit, dilakukan kompresi
bimanual 15 menit, simultan dengan
pemberian resusitasi cairan 2000 cc
RL dengan 3 iv line dan pemberian
misoprostol.

Pukul 21.45
Kontraksi masih atoni, perdarahan aktif
(+). Direncanakan untuk ligasi arteri
hipogastrika.
Pukul 21.45-21.55
Persiapan operasi sambil dilakukan
kompresi bimanual
Pukul 22.00-23.50
Berlangsung histerektomi subtotal. Pasien
dalam anestesi umum. Mengingat kondisi
TD 90/40, N 120x/menit, diputuskan untuk
dilakukan histerektomi subtotal.

Laporan operasi
Pasien terlentang diatas meja operasi

dalam anestesi umum

Asepsis dan antisepsis daerah operasi
dan sekitarnya.
Insisi mediana.
Setelah peritoneum dibuka, tampak
uterus gravida pucat dan atoni.
A. uterina dan a. ovarica dijepit .
Dilakukan kompresi bimanual interna
selama 15 menit. TD 90/60, FN
120x/menit. Mengingat pasien tak stabil
diputuskan untuk dilakukan HT subtotal.

 Ligamentum rotundum kanan dan kiri

dijepit, dipotong dan diikat 1 lembar

ligamentum latum, ligamentum ovarii
proprium kanan dan kiri dijepi, dipotong
dan diikat. Vasa uterina dipotong dan
diikat.
Uterus dipancung setinggi SBU. Tunggul
vagina dijahit jelujur dengan vicryl no 1.
Saat pemeriksaan selanjutnya terdapat
perdarahan aktif dari robekan rektouterina
diameter 2 cm dilakukan hemostasis.

 Pada luka tusuk terdapat perdarahan,

kesan DIC, dipasang drain intraabdomen.

Diyakini tidak ada perdarahan, rongga
abdomen dicuci dengan aqua 500cc.
Tidak ada oozing.
Diyakini tidak ada perdarahan, dinding
abdomen ditutup lapis demi lapis, fascia
dengan vicryl no 1 jelujur, kulit dijahit
subkutikular dengan vicryl 3.0.
Perdarahan selama operasi kira-kira 300
cc, urin 100 cc.

 Keadaan pos op
KU baik, CM, muntah (-), reflex (+),

sianosis (-), sesak (-), TD 110/70

mmHg, N 90x/menit, P 22x/menit, S
36,70C.

Instruksi post op
Obs. TNSP, perdarahan, kontraksi per
setengah jam selama 2 jam, selanjutnya
tiap jam.
Periksa DPL post op, transfusi bila Hb
<7g/dL.
Realimentasi dini
Medikamentosa : -viaclaf 1,3 iv post op.
-ketoprofen supp 3x200mg

Tanggal 19-24/04/07
Luka operasi baik
Menyusui, ASI +/+
Pasien pulang H5 post HT subtotal.

Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad sanactionam : bonam
Quo ad functionam
: dubia ad

malam.

Tinjauan Pustaka

Definisi
Hemoragi postpartum (HPP)

perdarahan setelah persalinan

lebih dari 500 mL.
HPP primer HPP yang terjadi
dalam 24 jam pertama.
HPP sekunder terjadi antara hari
pertama hingga hari ke enam. b

faktor resiko
obstetri

sectio caesaria, persalinan dengan

menggunakan instrumen, korioamnionitis,
persalinan disfungsional, pemberian
oksitosin, luka jalan lahir, kala III yang
lama, plasenta previa, plasenta akreta,
kehamilan multipel, leiomyoma uteri,
hydramnion, penggunaan obat tokolitik,
anestesi inhalasi, plasenta letak rendah,
anomali plasenta, inversio uteri

faktor resiko
maternal

kelainan koagulasi bawaan, riwayat

HPP sebelumnya, malformasi uterus,
grande multipara, distrofi myotonik,
dermatomyositis, penggunaan
antikoagulan/antiplatelet, kandung
kemih yang teregang, malformasi
arteriovena di uterus, koagulopati
yang didapat

HPP primer
trauma saluran genital, atonia uteri,

dan retensio plasenta.

lebih jarang ditemui abnormalitas
koagulasi sebab & kontributor
perdarahan

Trauma saluran genital

Ruptur uteri, skar uterus
Cervix
Vagina
Labia
Repair

Retensio plasenta
Retensi plasenta >30 menit
Seluruh >< fragmen
Sebab: plasenta akreta, kontraksi SBU,
membran desidua

Retensio plasenta
Pemberian oksitosin
Ekstraksi plasenta manual
Oksitosin vena umbilikalis (?)

Atonia uteri
penyebab 90% HPP dan sekitar 40%

histerektomi karena perdarahan

obstetri
Faktor predisposisioverdistensi
uterus, persalinan disfungsional,
penggunaan oksitosin, leiomyomata,
dan infeksi uterus

Atonia uteri
Atonia hilang kontrol perdarahan
postpartum kehilangan darah
cepat & banyak

Atonia uteri tatalaksana

1. Kompresi + masase bimanual

evakuasi clot memperbaiki

kontraktilitas

2. Uterotonik:
oksitosin
methyl ergonovine
15-metil prostaglandin F2
dinoprostone
misoprostol

KI

Atonia uteri
3. Kuretase tumpul retensi sisa hasil
konsepsi & merangsang kontraksi.
resiko ruptur!

4. Intervensi
- radiologi
intervensional
emboli PD pelvis
- laparotomi
ligasi a.uterina
bilateral,
a.hipogastrika
ada kolateralkolateral.

Atonia uteri
5. Terapi definitif HISTEREKTOMI
Total VS subtotal

Atonia uteri

Pembahasan kasus

Manajemen kala III

Pemb erian oksitosin segera (+)
Peregangan tali pusat terkendali(+)
Pemijatan uterus setelah plasenta

lahir (+)
plasenta lengkap

Diagnosis HPP
Perdarahan pervaginam
Jumlah (?)
robekan fornix posterior repair
kontraksi uterus << atonia uteri

Etiologi atonia uteri

Partus lama (+)
Resiko overdistensi (-)
Uterotonika (-)
Uterorelaksan (-)

Ligasi VS HT
Kondisi pasien tidak stabil.
Kolateral uterus >>
histerektomi

Total VS subtotal HT
Pembukaan serviks (?)
Mortalitas & morbiditas << per

laparoskopi
Ca Cx (?)
Waktu operasi, EBL, kembali kerja,
kembali aktivitas normal lebih baik
pd subtotal HT

prognosis
Vitam perdarahan berhenti
Sanactionam tidak hamil lagi
Functionam tidak bisa hamil lagi

Terima kasih...