KEPERAWA

TAN

Kelompok IV
Nama anggota :
Agnesia Gloria
Fitta Anggraini
Widiawati
Wulandari
Nugraha Adhi T
Eddy John M
Beker Kurniawan
Trisno Sasmita

Pengkajian
Identitas
1. Klien
Inisial Klien: Tn. L
Umur : 66 tahun
Jenis kelamin: L
Suku/bangsa: Dayak/ Indonesia
Agama: Kristen Protestan
Pekerjaan: Pensiunan PNS
Alamat: Jl. Raden Saleh VII
No. 18
Tgl Masuk RS: 15-02-2014
No. MR: 00-61-16

2. Penanggung jawab
Nama: Ny. N
Umur: 28 tahun
Pekerjaan: Mahasiswa
Pendidikan: SMA
Alamat: Jl. Raden Saleh VII
No.18
Hubungan keluarga: anak
kelima (bungsu)
Diagnosa medis: CHF

Riwayat Perawatan

Keluhan Utama

a.

Pasien mengatakan napasnya sesak.

Riwayat Penyakit
Riwayat Kesehatan/Keperawatan Sekarang:

Pasien mengatakan merasa sangat mual muntah, sesak napas dan batuk pada malam Jumat tanggal 14
Februari 2014. Keluhan terjadi kadang-kadang dan dirasakan dibagian dada sebelah kiri. Karena
sesaknya tidak kunjung hilang oleh keluarga pasien langsung dibawa ke rumah sakit Doris Sylvanus
sekitar pukul 11 malam. Masuk IGD selama 4 jam. Setelah itu masuk keruang ICCU pukul 3 subuh.

b.

Riwayat Kesehatan/Keperawatan Dahulu:

Pasien mengatakan pada tahun 2010 pernah masuk rumah sakit karena menderita penyakit jantung
koroner. Dirawat selama 2 minggu.

c.

Riwayat Kesehatan/Keperawatan Keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit sepertinya. Tidak ada peyakit
keturunan dan menular dalam keluarga pasien.

d. Riwayat kesehatan Lingkungan:

Pasien mengatakan tinggal dari rumah yang

terbuat dari beton, terdiri dari 3 kamar, 1
kamar mandi yang terpisah dari kamar
tidur, dapur, dan ada pembuangan sampah.
Lingkungan rumah pasien bersih dan jauh
dari pabrik.

e. Riwayat Psikososial:
Pasien mengatakan tidak ada
psikologis.
Hubungan
pasien
masyarakat dan keluarga baik.

masalah
dengan

Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola Persepsi-pemeliharaan Kesehatan

Pasien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dan penyebabnya.pasien bukan

seorang peminum alcohol, tidak merokok dan tidak menggunakan obat obatan.

2. Pola aktivitas-Latihan

Kemampuan pasien dalam menata diri bernilai 2 (membutuhkan bantuan orang lain)

3. Pola Nutrisi dan Metabolik

tidak ada diit khusus yang sedang dijalani pasien. Nafsu makan pasien kurang, dalam
1 porsi makanan, pasien hanya mampu menghabiskan 3-4 sendok makan atau porsi.
TB

: 162 cm

BB sebelumnya : 56 kg
BB saat ini

: 53 kg

4. Pola Eliminasi:

Pasien tidak terpasang kateter. BAB kurang lancar, baru bisa BAB 1x sejak 2 hari
yang lalu. BAK lancar 900 cc perhari berwarna kuning dan berbau khas.

5. Pola Tidur-Istirahat:

Pasien bisa tidur, tidak sering terbangun saat tidur, tidak mimpi buruk. Tidur 6-7
jam perhari.

6. Pola Kognitif-perseptual:

Cara bicara pasien normal, pasien dapat berkomunkasi dengan baik, cara bicara
dapat dipahami. Tidak ada nyeri, penciuman dan sensasi rasa normal, pendengaran
dan penglihatan mulai menurun.

7. Pola Toleransi Koping Stres:

Pasien mengatakan jika ada masalah dibicarakan secara baik-baik.

8. Pola Persepsi Diri/Konsep diri:

Pasien tidak ada rasa cemas dan takut, tidak ada masalah terhadap gambaran diri
dan identitas dirinya.

9. Pola Seksual-Reproduktif
Tidak ada masalah pada pola seksual dan reproduktif
pasien.
10. Pola Hubungan dan Peran
Pasien seorang pensiunan PNS, kemampuan bekerja pasien
sebelum sakit baik, sedangkan pada saat sakit menurun.
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan dalam agama yang
dianut pasien selama sakit.

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

Pasien tampak tebaring lemah, terbaring dengan posisi semifowler diatas tempat tidur,
kesadaran compos mentis, tangan kiri pasien terpasang infus NaCl 10 tpm dan pasien
terpasang oksigen nasal kanul 4 liter.

2. Tanda-tanda vital

TD

: 120/50 mmHg dilakukan ditangan kanan dengan berbaring

: 120x/menit, kualitas tidak teratur teratur dan cepat

: 370C, diukur melalui aksilla

: 28x/menit, kualitas tidak teratur

3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening

Kulit : sawo matang, turgor kulit baik, kelembaban baik, tidak ada luka dan edema.

Rambut : hitam beruban, tipis dan tidak mudah dicabut.

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran/pembengkakan

4. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bulat, simetris, hidung simetris, tidak ada benjolan atau massa, skelra
putih, dan kornea bening.

Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan.

5. Pemeriksaan dada

Bentuk dada simetris, bentuk rongga dada normal, tipe pernapasan tidak teratur,
bunyi napas crackles.

6. Pemeriksaan abdomen

Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri uluh hati. Tidak ada ostomi.

7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis

Pergerakan ekstermitas masih lemah, tidak ada nyeri otot dan sendi. Tidak ada
fraktur pada tulang, kesadaran Combos mentis dengan nilai GCS :
Buka mata: 4 (1-4)
Verbal
Motoris

: 5 (1-5)
: 6 (1-6)

Pemeriksaan Penunjang &

Terapi

Sebagai diuretik dan analgesik

Ondansetron, hyperil

Analisa Masalah
Data Fokus
(Subyektif dan Obyektif)

Kemungkinan Penyebab

Masalah

Ds:
-

pasien mengatakan napasnya

sesak
Do:

pasien

terpasang

oksigen

nasal kanul 4 liter

-

tipe pernapasan tidak teratur

bunyi napas crackels

posisi pasien semifowler

TTV
TD = 120/50 mmHg
N = 120 x/menit
R = 28x/menit
S = 370C

Penurunan kapasitas
pembawa-oksigen

Pola napas tidak efektif

Ds:
-

pasien mengatakan

nafsu makan

berkurang
-

pasien mengatakan dalam 1 porsi

makan hanya mampu makan 3-4
sendok makan atau porsi.

Pasien mengatakan . BAB kurang

lancar, baru bisa BAB 1x sejak 2 hari
yang lalu.
Do:

pasien tampak lemah

porsi makan yang diberikan tidak

habis.

BB menurun
BB sebelumnya : 56 kg
BB saat ini

: 53 kg

Kurang nafsu makan

Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan

(anoreksia)

tubuh

Ds:
-

Pasien mengatakan susah untuk

beraktivitas.
Do:

Pasien

tampak

terbaring

lemah

dengan posisi semifowler.

-

Pasien

dibantu

keluarga

untuk

ADL (nilai=2)
-

Pasien terpasang infus NaCl 10

tpm di tangan kiri

Pasien terpasang oksigen nasal

kanul 4 liter

Pasien terpasang BSM

TTV
TD = 120/50 mmHg
N = 120 x/menit
R = 28x/menit
S = 370C

Ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dan kebutuhan (penurunan
curah jantung)

Intoleran aktvitas

DAFTAR DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan

dengan Penurunan kapasitas pembawa-oksigen
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan kurang nafsu
makan (anoreksia)
3. Intoleran

aktivitas

berhubungan

dengan

Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan

kebutuhan (penurunan curah jantung)

Intervensi

Implementasi

120x/m
nt

120x/menit

Evaluasi

Thank you
Any Question ?