Prinsip pengelolaan

pasien gawat darurat

Rupii
-icu rs pantiwilasa semarang-

MENGAPA PASIEN GAWAT

?
Karena HIPOKSIA (jaringan yang
kekurangan oksigen / O2)

KENAPA HIPOKSIA
MENYEBABKAN
KEGAWATAN ???

1. Untuk terjadi kehidupan, sel / jaringan

perlu oksigen (O2).
Nutrient + O2 energi (ATP) +
H2O + CO2

2. Bila kekurangan O2 ( hipoksia ) akan

menyebabkan kerusakan pada sel /
jaringan dan akan terjadi MODS / MOF
(multiple organ dysfunction syndrome /
multiple organ failure)

PENYEBAB HIPOKSIA
1. Gangguan sistem pernafasan:
1. Gangguan jalan nafas
2. Gangguan pernafasan
1. Gangguan frekuensi nafas
2. Gangguan irama nafas
3. Gangguan kedalaman nafas
2. Gangguan sistem sirkulasi:
1. Gangguan volume cairan intra vaskuler
2. Gangguan kontraksi otot jantung
3. Gangguan pembuluh darah termasuk
mikrosirkulasi
3. Kekurangan FiO2
4. Kerusakan sel : CYTOPHATIC HYPOXIA

APA TARGET MENGELOLA

PASIEN GAWAT DARURAT ??
TARGET PENGELOLAAN PASIEN
GAWAT / SAKIT KRITIS ADALAH
MENCUKUPI KEBUTUHAN O2 SEL
(MITOCHONDRIA) / JARINGAN
OKSIGENASI
JARINGAN

TERAPI
OKSIGEN

APA YANG HARUS

DIPERHATIKAN DALAM
OKSIGENASI JARINGAN ???
Harus secepat dan setepat
mungkin, sebab organ penting
sangat kurang toleran terhadap
hipoksia.

TOLERANSI BERBAGAI
JARINGAN TERHADAP
HIPOKSIA

Otak < 3 menit

Ginjal dan hati : 15-20 menit
Otot rangka : 60-90 menit
Otot polos pembuluh darah : 24-72
jam
Rambut dan kuku : beberapa hari

BMJ VOLUME 317 14 NOVEMBER 1998

1.
2.

3.

4.

5.

SYARAT AGAR OKSIGENASI SEL

CUKUP
Fraksi inspirasi O (FiO ) cukup.
2

Fungsi respirasi adekuat :

Jalan nafas baik
Tidal volume cukup
Frekuensi nafas cukup
Irama nafas teratur
Keadaan alveoli baik
Pembawa O2 baik :
Kadar Hb cukup
Sifat Hb baik
Fungsi kardiovaskuler baik :
Volume cairan /darah cukup : PRELOAD CUKUP
Kontraktilitas otot jantung baik : CONTRLITY BAIK
Pembuluh darah baik : AFTERLOAD BAIK
Irama & frekuensi denyut jtng baik : RHYTHM BAIK
Mikrosirkulasi baik
Sel masih baik

SISTEMATIKA PENGELOLAAN PASIEN

GAWAT DARURAT
1.
2.
3.
4.
5.

GAWAT APA TIDAK ?

BAGAIMANA KESADARANNYA ?
BAGAIMANA JALAN NAFASNYA ?
BAGAIMANA PERNAFASANNYA ?
BAGAIMANA SIRKULASINYA ?

1. GAWAT APA TIDAK ???

Pasien gawat adalah pasien yang
hipoksia atau potensial hipoksia.
Tanda klinis awal hipoksia ialah:

Pasien gelisah
Tampak pucat pasi
Pernafasan distress :

Cepat & dangkal

Tak teratur

Nadi kecil & cepat

Tekanan darah meningkat
Keringat dingin

Sianosis adalah tanda hipoksia yang sudah lanjut

2. TINGKAT KESADARAN
1.
2.
3.

4.
5.
6.

COMPOS MENTIS (SADAR PENUH)

bereaksi segera dengan orientasi sempurna
APATIS
terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan reaksi
penglihatan, pendengaran & perabaan normal.
SOMNOLENT
dapat dibangunkan bila dirangsang dan dapat diperintah
serta bisa menjawab pertanyaan, namun bila rangsangan
berhenti tidur lagi.
SOPOR
bisa dibangunkan bila dirangsang dengan kasar dan terus
menerus
SOPOROCOMA
hanya ada reflek motorik bila dirangsang dengan rangsangan
nyeri.
COMA
tidak ada reflek motoris walaupun dirangsang dengan nyeri
hebat.

ORANG YANG TERGANGGU

KESADARANNYA , MUDAH SEKALI
TERJADI GANGGUAN JALAN
NAFASNYA

3. BAGAIMANA JALAN
NAFASNYA ?
Jalan nafas harus baik agar O 2 bisa
lancar masuk ke alveoli.
Tanda jalan nafas yang baik :
1. Tidak ada bunyi waktu bernafas.
2. Tidak ada tarikan otot leher.
3. Tidak ada cekungan di supra sternal
notch
4. Tidak ada cekungan di otot sela iga dan
bawah iga.

 Bila jalan nafas tidak baik, lakukan

penguasaan / pembebasan jalan nafas,
dengan cara :

Tanpa alat :
Ektensi kepala + dorong rahang bawah ke
ventral
Ekstensi kepala + angkat dagu
Triple maneuver
Dengan alat :
Pipa orofaringeal (Guedel, Mayo)
Pipa nasofaringeal (NPT)
Pipa endotrakheal (ETT)
Laryngo Mask Airway (LMA)
Dengan tindakan operativ
Cricothyrotomy
Tracheostomy

Menghisap lendir (benda asing) di jalan nafas

KAPAN PERLU INTUBASI ???

1. Obstruksi jalan nafas bagian atas
2. Resusitasi pada henti nafas (apneu) /
henti jantung (cardiac arrest)
3. Penjagaan jalan nafas
4. Hipoksemia refrakter
5. Menggunakan alat bantu nafas
(ventilator)
6. Bronchopulmonary toilet

INDIKASI TRAKHEOSTOMI
1. Perlu jalan nafas buatan > 2
minggu
2. Reflek laring (batuk) tidak ada
3. Bronhial toilet (sputum retention)
4. Trauma wajah dan leher
5. Sumbatan jalan nafas bagian atas

4. BAGAIMANA
PERNAFASANNYA ??
Pernafasan harus adekuat agar O2
bisa masuk ke alveoli dan CO2 keluar
dari paru.
Tanda pernafasan adekuat ialah:
Frekuensi nafas normal (sesuai dg.umur)
Kedalaman nafas cukup
Irama nafas teratur
Pemeriksaan penunjang acceptable :
SaO2 > 90 % (PaO2 / FiO2 > 300)
Analisa gas darah : baik

BANTUAN PERNAFASAN
Bila pernafasan tidak adekuat lakukan bantuan
pernafasan.
Targetnya :
AGAR O2 CUKUP MASUK DI ALVEOLI & CO2
SEMPAT KELUAR DARI ALVEOLI
Teknik :
Tanpa alat : * dari mulut ke mulut
* dari mulut ke hidung
Dengan alat sederhana : Face Mask bag
(AMBU bag)
Dengan alat canggih : Mechanical Ventilation

5. BAGAIMANA SIRKULASINYA ??
Sirkulasi (aliran darah) harus baik agar
O2 yang ada di darah bisa diedarkan ke
seluruh tubuh (jaringan / sel).
Tanda sirkulasi yang baik (adekuat)
ialah :
1. Perfusi yang baik:
1. Acral hangat
2. Produksi urine cukup (0,5-1 cc/kg bb/jam)
3. Fungsi organ baik

2. Tekanan darah dan nadi baik.

SYARAT SIRKULASI YANG BAIK

1. Denyut jantung :
Frekuensi cukup
Teratur

2. Volume cairan intra vaskuler cukup

3. Pembuluh darah dan mikrosirkulasi
baik

OPTIMASI SIRKULASI
Target :
Agar cardiac output adekuat
Cara pengelolaan :
1.Resusitasi cairan : agar preload (terutama
jantung kiri) cukup.
2.Pemberian inotropik: agar kontraksi jantung
baik.
3.Obat vasoaktif (vasokonstriktor atau
vasodilator): agar pembuluh darah baik
(afterload baik) .
4.Mengelola ritme jantung : bila terjadi dysrithmia
yang mengganggu hemodinamika.

HENTI JANTUNG (CARDIAC

ARREST)
Yaitu keadaan dimana jantung tidak berdenyut
sehingga tidak ada fungsi memompa darah , akibatnya tidak ada sirkulasi, dengan demikian tidak ada
penyebaran O2 keseluruh tubuh.
Tandanya:
Tidak teraba denyut nadi karotis
Tidak berfungsinya organ organ tubuh:
Tidak sadar
Henti nafas
.... dlsb.

TINDAKAN PENGELOLAANNYA
1. Pijat jantung dari luar
Agar terjadi sirkulasi / aliran darah
Dilakukan 100 x / men.
Dilakukan terus menerus (tidak boleh berhenti)
kecuali bila:

Sudah terjadi denyut jantung yang baik

> jam tidak berhasil dan pasien dinyatakan mati.
Penolong kecapaian

2. Bantuan nafas
Agar O2 masuk di alveoli dan berdifusi ke darah
untuk selanjutnya diedarkan keseluruh tubuh.
Dilakukan 8 10 x / men

RANGKAIAN RESUSITASI JANTUNG PARU

1.Pijat jantung luar
2.Defibrilasi
3.Bantuan nafas

SYOK ( SHOCK )
Yaitu penurunan / gangguan perfusi jaringan
yang menyeluruh , sehingga terjadi ketidak
cukupan kebutuhan metabolisme jaringan.
Macam syok:
1.Hipovolemik: Perdarahan, Dehidrasi
2.Kardiogenik: AMI, Kardiomiopati
3.Obstruktif: Tamponade jtng., Emboli paru luas
4.Distributif : Sepsis, Anafilaksis

TANDA & GEJALA SYOK

1. Tanda hipoksia
2. Tanda gangguan perfusi yang
menyeluruh
3. Tanda gangguan fungsi organ

PENGELOLAAN SYOK
1. Posisi syok disertai penguasaan jalan nafas.

2. Bantuan nafas (bila perlu) dan atau terapi

O2.
3. Kelola penyebab syok :
a. Hipovolemik : resusitasi cairan
b. Kardiogenik : obat inotropik
c. Obstruktif : tindakan invasif
d. Distributif : obat vasoaktif

TARGET PENGELOLAAN SYOK

MENCUKUPI KEBUTUHAN OKSIGEN
JARINGAN SESUAI DENGAN
KEBUTUHANNYA.
Caranya:
1. Mengoptimalkan oxygen delivery.
2. Memperbaiki mikrosirkulasi.

OXYGEN DELIVERY
DO2 = CO x CaO2

CO = (HR x SV) = 5 L / men

CaO2 = (1,34 x Hb x SaO2 + 0,003 x
PaO2)= 200 cc / L
DO2 = 1000 cc / menit

RESUSITASI CAIRAN
PRINSIP:
memberikan cairan yang tepat agar
volume cairan intra vaskuler
(darah) cukup dengan harapan
cardiac output mencukupi

PERFUSI CUKUP

MACAM CAIRAN
1. CAIRAN KRISTALOID
Cairan yg.berisi partikel kecil ( < 30.000 dalton
atau < 1 nm) sehingga mudah menembus
dinding pembuluh darah (NaCl , RL , RS)

2. CAIRAN KOLOID
cairan yg.berisi partikel dg.BM besar ( > 30.000
dalton atau 1 100 nm ) sehingga tak mudah
menembus dinding pembuluh darah (dextran,
albumin, HES / voluven)

3. CAIRAN NUTRISI
Cairan yg.berisi bahan nutrisi KH, lemak, protein
(sendiri atau campuran)

KAPAN KOLOID DIBERIKAN?

1. KALAU DIDUGA TEKANAN
ONKOTIK PLASMA MENURUN
1. Perdarahan
2. Kebocoran kapiler
3. Karena pengenceran akibat infus
kristaloid yang banyak

2. Untuk test cairan

DAMPAK PEMBERIAN CAIRAN

cairan tetap berada di dalam
pembuluh darah atau keluar
pembuluh darah.

Tergantung jenis dan sifat cairan:

Kristaloid apa koloid
Hipotonis apa isotonis atau hipertonis
Iso-onkotik apa hiper-onkotik

DAMPAK INFUS CAIRAN

Lart.hipotonis

Krist.
isotonis

Krist. hi
pertonis

Koloid
Iso-onk.

Koloid
Hiper
onk.

INTRA
VASK.

INTERSTI-TIEL

INTRA
SEL

APA TUJUAN PEMBERIAN OKSIGEN

(TERAPI OKSIGEN ) ???
AGAR FiO2 (fraksi inspirasi oksigen )
PAO2 YANG BERDIFUSI KE KAPILER
KANDUNGAN O2 DALAM DARAH
CUKUP, DENGAN HARAPAN YANG
DIBERIKAN KEPADA SEL / JARINGAN
CUKUP SEHINGGA TIDAK HIPOKSIA

DOSIS & CARA TERAPI OKSIGEN

ALIRAN GAS

FiO2

1 2 L / men

24 28 %

34

30 35

56

38 44

56

40

67

50

78

60

60

70

80

9 10

90 99

Sungkup venturi

48

24 35

Tenda oksigen

8 10

40

CARA
Nasal kanula

Sungkup sederhana

Sungkup kantong

PEMANTAUAN PADA WAKTU

TERAPI OKSIGEN
1. Secara klinis
2. Secara laboratoris / dengan alat
penunjang :
a. Oksimeter
b. Analisa gas darah

TRANSFUSI DARAH
Yaitu memberikan darah atau
komponennya untuk tujuan tertentu.
Tranfusi sel darah merah (PRC):
Untuk memperbaiki oksigenasi sel /
jaringan.

Tranfusi sel darah putih:

Untuk meningkatkan daya tahan tubuh.

 Tranfusi sel darah pembeku

(thrombocyte)
Untuk memperbaiki pembekuan darah

Tranfusi plasma darah (FFP)

Untuk memperbaiki pembekuan darah

Tranfusi darah lengkap (whole blood)

Untuk mengganti darah yang hilang

HEMOGLOBIN
1. Berfungsi mengikat O2 pada waktu di paru
dan selanjutnya melepaskan pada waktu di
jaringan seluruh tubuh (oksigenasi jaringan).
2. Mengikat CO2 dari sel/jaringan dan membawa ke paru untuk dikeluarkan waktu ekspirasi
Sifat Hb yang bisa demikian dipengaruhi oleh
kondisi dalam tubuh yang terlihat dalam
kurve disosiasi oksi-hemoglobin.

KURVE DISOSIASI OKSIHEMOGLOBIN

dan KELARUTAN OKSIGEN

P50=27

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KURVE OKSI-HEMOGLOBIN
A. Bergeser ke kanan ( P50 ) :
Hb lebih mudah melepas O2 sehingga
jaringan lebih mudah mendapatkan O 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Temperature
pH
2,3 DPG
ATP
MCHC
Cortisol
Aldosteron

B. Bergeser ke kiri (P50 ) :

Hb lebih sukar melepas O2 sehingga jaringan

mudah kekurangan O2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Temperature
pH
2,3 DPG
ATP
Foetal Hb
Carboxyhaemoglobin
Methaemoglobin

TRANSFUSI SEL DARAH MERAH

1. Hanya atas dasar kebutuhan (BUKAN
UNTUK MENGOREKSI HARGA / ANGKA
HASIL LABORATORIUM).
2. Pedoman tranfusi PRC atau WB :

Hb < 7 gr% : biasanya perlu transfusi.

Hb 7 10 gr% : dilihat kasus per kasus
Hb > 10 gr% : biasanya tidak perlu tranfusi

3. Lebih baik kalau didasarkan atas SvsO 2

(saturasi vena sentral).

EGDT
< 8 mmHg

CVP

CAIRAN
KRISTALOID / KOLOID

8-12 mmHg
< 65 mmHg

MAP

OBAT VASOAKTIF

> 90 mmHg

> 65 mmHg
< 90 mmHg

SVSO2

< 70%

TRANSFUSI
sampai Ht 30%

< 70%

> 70%

INOTROPIK

GOAL

TRASPORTASI PASIEN

TUJUAN :
Untuk mendapatkan pengelolaan
lanjutan yang lebih baik

SYARAT :
1.Fungsi respirasi optimal
2.Fungsi kardiovaskuler optimal
3.Syok sudah teratasi
4.Perdarahan eksternal sudah teratasi
5.Fraktur sudah ter-imobilisasi
6.TIK (tekanan intra kranial) yang
tinggi sudah diturunkan

PETUGAS YANG MENYERTAI :

yaitu yang trampil / mampu melakukan
bantuan hidup dasar (minimal 2 orang)

PERALATAN (MINIMAL) YANG DIBAWA:

1. Alat pembebas jalan nafas
2. Alat bantu nafas
3. Obat emergensi :
Adrenalin
.
Aminophillin
Sulfas atropin
.
Benzodiazepin
Cairan infus
4. Alat pemantau : oksimetri

TRIAGE
1.Yaitu seleksi pasien berdasar tingkat
kebutuhan pengelolaannya.
2.Yaitu seleksi pasien / korban yang
mengalami cedera (akibat musibah
masal ) yang akan dirujuk sesuai
dengan tingkat kebutuhannya dan
fasilitas kesehatan yang ada.

PRINSIP
1. Bila jumlah dan derajat berat ringannya
cedera / kesakitan tidak melampaui
kemampuan tempat pengelolaan
korban / pasien yang terancam nyawa /
organnya yang ditolong lebih dahulu.
2. Bila jumlah dan derajat berat ringannya
cedera / kesakitan melampaui
kemampuan tempat pengelolaan
korban / pasien yang mempunyai
harapan hidup lebih besar yang ditolong
lebih dahulu.

TAHAPAN PENGELOLAAN
1. PRIMARY SURVEY.
Segera dilakukan pengkajian terhadap stabilitas tanda
vital, derajat cederanya.
Segera dilakukan pengelolaan terhadap keadaan yang
mengancam nyawa secara serentak.

2. SECONDARY SURVEY.
Dikerjakan setelah primary survey selesai dikerjakan
dan terstabilkan.
Pada tahap ini pengkajian dari kepala sampai tumit
dikerjakan secara seksama dan sekaligus
mengevaluasi hasil tindakan resusitasi.
Pada tahap ini diagnosa diharapkan bisa ditegakkan.

PASIEN BARU
triage

gawat ?

tidak

ya
PPGD

POLIKLINIK

ICU

HCU

BANGSAL

RUJUK

MENGELOLA PASIEN GAWAT &

DARURAT HARUS TERPADU DAN
MENYELURUH, TIDAK BISA HANYA
SATU BAGIAN (SATU SISTEM) SAJA

KESIMPULAN
1. Hipoksia adalah awal dari MODS MOF.
2. Ada korelasi antara outcome pasien &
lama hipoksia.
3. Hipoksia yang lama akan menyebabkan
kerusakan yang ireversibel kematian.
4. Proses oksigenasi sel merupakan hal
yang penting dan tidak cukup hanya
dengan memberikan O2 & mengobati
secara makro saja.

PESAN untuk
DIRENUNGKAN
1. Biasakan & usahakan MENGERTI apa
tujuan yang sebenarnya dari tindakan
yang saudara kerjakan. BUKAN
BERDASARKAN RUTINITAS.
2. Agar BISA MENGERTI dengan baik
dari tindakan yang saudara kerjakan,
BELAJARLAH DARI SUMBER YANG
BENAR.