LAPORAN JAGA MALAM

Minggu 8 Januari 2017

Residen Jaga : dr. Vania
Koass Jaga :
Bahri, Debby, Tiffany, Wenny

Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah

RS Kepresidenan RSPAD Gatot Soebroto

Resume Pasien
Pasien masuk IGD
Pasien rawat
Pasien pulang

<

:2
:1
:1

Identitas Pasien

Nama
Usia

<

: Tn. A
: 31 tahun

Alamat

: Jl. Tanah Tinggi IV, Senen, Jakarta Pusat

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Primary Survey
Airway

:bebas
Breathing : spontan
Circulation : akral hangat

Secondary Survey

Keluhan Utama:
Luka-luka pada kaki kiri .

<

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien

datang ke IGD RSPAD dengan

keluhan luka-luka pada kaki kirinya setelah
jatuh dari motor. Pasien mengaku jatuh ke
sebelah kiri dan terseret.Kepala
menggunakan helm dan tidak terbentur.
Setelah jatuh pasien tidak pingsan, tidak
mimisan, tidak muntah dan tidak ada darah
yang keluar dari mulut. Kaki kiri lebih terasa
sakit dibandingkan kaki kanan. Kedua kaki
masih bisa digerakkan dan ditekuk.

<

<

Riwayat Penyakit Dahulu

: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Riwayat Alergi
Riwayat Pengobatan

: tidak ada
: tidak ada

Secondary Survey
Status Generalis
Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang
Kesadaran

Compos Mentis
GCS: E4 M6 V5 = 15

Tekanan Darah

110/80 mmHg

Frekuensi Nadi

78 x / menit, nadi teraba kuat

Frekuensi Nafas 20 x/menit teratur

Suhu
<

36,7C per Aksila

Kepala

Normocephali

Mata

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

THT

Deviasi (-), T1-T1 tenang, hiperemis (-)

Leher

Pembesaran KGB (-), massa (-)

Thorax

Inspeksi: simetris, jejas (-), benjolan (-)

Palpasi: nyeri tekan (-), jejas (-), krepitasi (-)
Perkusi: sonor pada dada kanan dan kiri
Auskultasi paru: suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/Auskultasi jantung: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: datar, jejas (-), benjolan (-), sikatrik (-)

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hati dan lien tidak membesar
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (+) normal

Punggung

Jejas (-), nyeri tekan (-)

Akral hangat, luka lecet pada regio cruris dan genu sinistra,

Ekstremitas luka robek pada regio pedis sinistra

Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen :
Regio Cruris Sinistra AP
Oblique
Regio Pedis Sinistra AP Oblique

<

Diagnosis:
Multiple Vulnus Ekskoriasi Regio
Cruris, Regio Genu Sinistra &
Dextra
Vulnus Laseratum Regio Pedis
Sinistra

<

Tatalaksana:

<

Pro Wound Toilet dan Hecting

Anti Tetanus Serum
Tetanus Toxoid
Ceftriaxon 1gr Inj drip
Ketorolac 1 gr Inj bolus

THANK YOU
FOR
YOUR ATTENTION