PENGARUH DIABETES MELLITUS

PADA HASIL PENGOBATAN TB DAN

EFEK SAMPINGNYA PADA PASIEN
YANG MENERIMA STRATEGI DOTS
DI INDIA: SEBUAH STUDI
PROSPEKTIF
Pembimbing : dr. Risky Akaputra, Sp.P
Oleh : Muhammad Irfani Affan
PENDAHULUAN
Asosiasi dua arah antara tuberkulosis (TB) dan diabetes mellitus (DM) saat
ini salah satu perhatian utama, DM dapat mempengaruhi presentasi
penyakit dan hasil klinis TB dan sebaliknya.
Komorbiditas ini dikenal sejak awal abad ke-20. Namun, peningkatan
terbaru dalam jumlah pasien DM, dikaitkan dengan perubahan gaya hidup
modern.
Co-epidemic muncul terutama di negara dengan sumber daya yang buruk
dimana beban DM meningkat dan TB sangat endemik.
Prevalensi DM di India meningkat, dan diperkirakan mencapai 123.500.000
pada tahun 2040. Menempati urutan beban TB tertinggi dengan 23% dari
kasus insiden global dalam 2015.
PENDAHULUAN
TB aktif dan reaktivasi infeksi TB laten lama dikenal sebagai risiko DM.
Penelitian sistematis baru-baru ini menunjukkan peningkatan risiko 3 kali
untuk berkembang menjadi TB pada pasien DM dari pada pasien tanpa-DM.
Infeksi TB juga memperburuk kontrol glikemik dan mengurangi efektivitas
manajemen DM.
Berbagai studi dari berbagai negara melaporkan 12%-44% dari kasus TB
terkait dengan DM.
Pasien TB paru dengan DM mengalami konversi sputum yang rendah pada
akhir regimen 2 bulan, bersama dengan tingkat kegagalan pengobatan dan
kematian pada akhir pengobatan yang lebih tinggi , dibandingkan dengan
pasien tanpa DM.
PENDAHULUAN
Terapi anti-TB jangka lama dan obat spektrum luas, yang dapat menjadi
predispsisi timbulnya reaksi obat yang merugikan. Munculnya reaksi ini
tergantung karakteristik pasien dan pengobatan konkomitan selama terapi.
Penggunaan obat anti-DM dapat menyebabkan interaksi dengan obat anti
tuberkulosis.
Sebuah peniaian subjektif karena itu esensial untuk menjelaskan faktor yang
berhubungan dengan efek samping pengobatan anti-TB dan keberhasilan terapi.
Atas dasar ini, dilaporkan beberapa kesenjangan informasi tentang asosiasi
antara TB dan DM, terutama dari India Utara.
Sebuah penilaian sistematis diperlukan sebagai penggabungan epidemi,
terutama di untuk negara berpenghasilan rendah-menengah, yang mengalami
peningkatan prevalensi DM tercepat, dengan kejadian TB tertinggi.
TUJUAN
Untuk menggambarkan presentasi penyakit, konversi sputum, hasil
pengobatan, dan insiden reaksi obat yang merugikan (adverse drug
reaction [ADR]) pada pasien TB dengan dan tanpa DM.
METODE
PENELITIAN
Tuberculosis Paru Diabetes Melitus
POPULASI STUDI
Tiga pusat pelayanan kesehatan primer (primary healthcare centers
[PHC]), yaitu Mehrauli, Khanpur, dan Tigri, di bagian kota kumuh di Delhi
Selatan, India, dari Januari 2014 sampai September 2014.
Puskesmas ini berafiliasi untuk lembaga tersier, yaitu, National Institute of
TB and Respiratory Diseases (NITRD).
TB didiagnosis atas dasar klinis dan dikonfirmasi oleh deteksi mikroskopis
basil tahan asam (BTA).
PERSETUJUAN ETIK
Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik dari Universitas Hamdard dan
National Institute of TB and Respiratory Diseases (NITRD / EC /
2014/10293), New Delhi, India.
Informed consent diperoleh dari semua subyek sebelum pendaftaran
pasien.
DESAIN STUDI DAN
PEMILIHAN SAMPEL
Kriteri Inklusi :
Pasein baru dan pasien yang memperoleh pengobatan TB di atas 15 tahun
dan menghadiri langsung directly observed treatment, short course (DOTS)
PHCs terpilih, yaitu :
Pasien kategori I (kasus baru sputum BTA positif, BTA negatif, tuberculosis
ekstra paru, dan kasus-kasus lainnya), atau
Kategori II (TB rekuren, gagal terapi, putus obat, dan pasien pernah terapi
lainnya) masuk dalam penelitian ini.
DESAIN STUDI DAN
PEMILIHAN SAMPEL
Kriteria Ekslusi :
Pasien di bawah 15 tahun, suspek atau diketahui multidrug resistance (MDR)
TB, pasien dengan penyakit selain TB dan DM dan mereka yang tidak
bersedia untuk berpartisipasi diekslusikan dari penelitian.
Sampel :
Proporsi pasien TB diperkirakan 25%. Ukuran sampel dihitung pada CI 95%
untuk proporsi dengan margin of error dengan rumus :
= (1.96)2/2, dimana = 1 .
= (1.96)2 0.25 0.75/(0.05)2 = 288
Dengan estimasi putus follow-up ditambah 10%, jumlah sampel akhir = 316
PENGUKURAN KADAR
GLUKOSA
Semua pasien yang terdaftar disaring untuk glukosa darah puasa (GDP)
pada pasien TB yang memulai pengobatan.
Mereka yang GDP ditemukan di atas 110 mg/dL menjalani tes glukosa
plasma 2 jam (2 jam PG) setelah 75 g tes toleransi glukosa oral (OGTT).
DM didiagnosis jika 2 jam PG ditemukan 200 mg/dL sesuai dengan
kriteria internasional [ADA dan WHO]. Pasien pradiabetes tidak termasuk
dalam kategori DM.
Akhirnya, pasien TB diklasifikasikan menjadi dua kelompok, satu dengan
DM dan lain tanpa DM.
PENGUMPULAN KOVARIAT &
GEJALA LAIN
Kuesioner semi terstruktur untuk : profil sosiodemografi, keadaan klinis,
tanda dan gejala pada awal pengobatan, status DM beserta
manajemennya, riwayat pengobatan TB sebelumnya, hasil pengobatan,
obat-obatan, durasi DM, dan hasil terapi dicatat.
Tanda dan gejala dalam skor 1-3, semakin rendah, keparahan semakin
tinggi :
Batuk
Penurunan berat badan
Demam malam
Anoreksia
Dyspnea
Nyeri dada
Hemoptisis

Nilai komposit = 7 (satu untuk setiap gejala) sangat simtomatik.

PENGUMPULAN KOVARIAT &
GEJALA LAIN
Keparahan penyakit itu dievaluasi sampel dahak pasien pulmonary
tuberculosis (PTB) untuk pemeriksaan Ziehl-Neelsen dan BTA (+, ++, atau
+++).
Dilakukan pemeriksaan sputum ulang pada akhir tahap intensif (IP) dan
pada tuntasnya pengobatan.
Regimen Terapi :
Kategori I = (2HRZE/4HR)
Kategori II = (2HRZES/1HRZE/5HRE)
ADVERSE DRUG REACTION
(ADR)
Menggunakan voluntary reporting of adverse drug reactions by
healthcare professionals.
ADR didefinisikan sebagai respon yang berbahaya, yang tidak diinginkan,
dan terjadi pada dosis yang biasanya digunakan pada manusia Serious
Adverse Effect (SAE).
Disfungsi hati : peningkatan alanin serum aminotransferase (ALT), atau
total bilirubin lebih dari dua kali batas atas normal (ULN), terlepas dari
gejala.
Menurut American Thoracic Society (ATS) : elevasi ALT lebih dari tiga kali
ULN dengan adanya gejala hepatitis dan/atau penyakit kuning, atau lima
kali ULN dengan tidak adanya gejala.
Selain disfungsi hati, ADR lain : ruam, neuropati perifer, nyeri sendi,
gangguan pencernaan, dan lain-lain ditentukan berdasarkan
gejala/pemeriksaan klinis serta catatan medis.
ANALISIS STATISTIK
Menggunakan Statistical Package for Social Science (SPSS) version 21.0
Variabel kategori dibandingkan dengan uji chi square dan variabel kontinu
oleh Students -test.
Odds Ratio (OR) dianalisis dengan regresi logistic sederhana dan berganda.
P value dua arah dari <0,05 dianggap signifikan.
HASIL
PENELITIAN
Tuberculosis Paru Diabetes Melitus
DISKUSI
Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien PTB dengan DM memiliki tingkat
konversi sputum yg rendah, dengan tingginya : probabilitas hasil
pengobatan yang buruk, kematian, kegagalan, dan peralihan ke kategori
MDR, dibandingkan pasien tanpa DM.
Penurunan BB lebih banyak ditemukan pada pasien dengan DM. Walau
kedua penyakit ini berhubungan dengan penurunan BB. Penurunan BB
akibat DM lebih relatif lebih sedikit.
Perubahan hasil konversi sputum pasien TB dengan DM memiliki variasi
hasil dari setiap penelitian yang telah di lakukan.
ADR pada pasien yang menerima OAT lebih tinggi pada pasien dengan DM
dibandingkan non-DM.
KESIMPULAN
Tindakan skrining aktif untuk DM dianjurkan pada pasien dengan TB yang
dapat meningkatkan diagnosis dan manajemenawal komplikasi DM.
Hasil pengobatan pasien dengan DM menjadi subyek perdebatan.
Selain itu, ada terbatasnya jumlah studi yang tersedia dari kedua penyakit.
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut mempelajari pengaruh evolusi jangka
panjang dari kontrol DM dan komplikasi terkait hasil pengobatan TB.
Kontrol glikemik yang ketat harus dipertahankan, khususnya selama fase
intensif, untuk hasil yang lebih baik pada pasien dengan DM.
PICO
Population :
Penelitian dilakukan di pusat pelayanan kesehatan primer (PHC), yaitu Mehrauli, Khanpur, dan
Tigri, di Delhi Selatan, India, dari Januari 2014 - September 2014. Pasien TB dan DM, berjumlah
316.
Intervention :
Pasien TB dengan DM yang menjalani kuesioner TB, pemeriksaan penunjang TB, pemeriksaan
diagnosis DM, yang menjalani DOTS, menerima OAT sesuai kategori pengobatan TB, dan
tatalaksan tambahan ADR.
Comparison :
Pasien TB tanpa DM menjalani hal yang sama.

Outcome :
Gambaran presentasi penyakit, konversi sputum, hasil pengobatan, dan insiden reaksi obat
yang merugikan (adverse drug reaction [ADR]) pada pasien TB dengan dan tanpa DM.
VALIDITAS
Apakah focus penelitain ini sesuai dengan tujuan penelitian?
Ya, mencari hubungan antara TB dan DM dan efeksampingnya terhadap pengobatan.

Apakah subjek penelitian ini diambil dengan cara yang tepat?

Iya, subjek diperoleh di India dengan kejadian TB dan DM yang tinggi, tepatnya di Dehli
Selatan, di pusat layanan primer.

Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?

Ya, dengan sasaran subjek adalah pasien DM dan TB, penelitian ini menggunakan
prossedur yang baik meliputi gejala klinis dan penunjang penyakit.

Apakah penelitian ini mempunyai jumlah subjek yang cukup untuk meminimalisir kebetulan?
Iya, dengan perkiraan proporsi pasien TB 25% didapatkan jumlah subjek 288, ditambah
10% dengan estimasi putus follow-up menjadi 316.
VALIDITAS
Apakah analisis data dilakukan dengan cukup baik?
Iya, untuk ariabel kategori dibandingkan dengan uji chi square dan variabel kontinu oleh
Students -test, serta Odds Ratio (OR) dianalisis dengan regresi logistic sederhana dan
berganda.

Apakah penelitian ini penting?

Ya, dengan tingginya angka kejadian TB terutama di negara menengah ke bawah,
hubungannya dengan DM dapat memberikan hasil pengobatan yang lebih baik.

Apakah penelitian ini dapat diterapkan?

Belum, karena hasil pengobatan pasien dengan DM menjadi subyek perdebatan.
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut mempelajari pengaruh evolusi jangka panjang dari
kontrol DM dan komplikasi terkait hasil pengobatan TB