STATUS UJIAN

General Anestesi Pada Fibroadenoma Mammae Dextra

Dokter Penguji :
dr. Edwin Haposan Martua, Sp.An, M.Kes

Disusun oleh :
M. Irfani Affan
2011730061

KEPANITERAAN KLINIK
STASE ILMU ANESTESI
RSUD SEKARWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
 STATUS UJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama :Nn. Cici
Umur : 17 tahun
Alamat : Cibadak, Jawa Barat
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Ruangan :AisyahBedah
Tanggal masuk rumah sakit : 25 April 2016
Tanggal operasi : 26 April 2016
Dokter Bedah : dr. Usman, Sp.B
Dokter Anestesi : dr. Edwin HM, Sp.An

2. ANAMNESIS
Keluhanutama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayatpenyakitsekarang
Os mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya
keluhan dirasakan pada ulu hati, lama kelamaan nyeri lebih sering dirasakan pada
perut kanan bawah. Keluhan dirasakan hilang timbul. Tetapi memberat 2minggu
terakhir ini, keluhan hampir dirasakan tiap saat. Nyeri tidak menjalar sampai ke
punggung. 3 hari SMRS Os mengeluhkan demam, mual, tapi tidak sampai
muntah-muntah. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
 Riwayat penyakit dahulu
1 tahun yang lalu Os mengalami hal serupa, Asma (-)
Riwayat penyakit keluarga
Dikeluarga tidak ada yang seperti ini. Riwayat HT (-), Asma (-), DM (-)
Riwayat Pengobatan
Dahulu keluhan hanya diobati di klinik dokter umum saja, tetapi Os lupa nama
obat yang diberikan, keluhan berkurang
Riwayat alergi
Riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan, cuaca atau debu disangkal
Riwayat psikososial
Pola makan tidak teratur, Os sering mengkonsumsi makanan pedas-pedas,
merokok (-), minum alkohol (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaanumum : Tampaksakitringan
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital :
TD= 100/60mmHg RR= 18x/menit
HR= 88x/menit T= 36.6C

Antropometri
BB : 50 kg
TB : 160 cm
Status gizi : 20.70 (Normoweight)

Status Generalis
Kepala :Normocephal,rambutlurus, tidakmudahdicabut
Mata : Reflekscahaya (+/+), pupil isokor, skleraikterik (-/-),
konjungtivaanemis (-/-), edema palpebra -/-
Hidung : Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), massa (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), darah (-/-), PembesaranKGB retro/post
auricular (-/-)
Mulut : Bibirkering (-), lidahkotor (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-),
tonsil membesar (-), gigigoyang (-), gigi ompong (-), gigi palsu (-),
Mouth opening 3 jari, Mallampati 1
Leher : Pembesaran KGB (-), Kakukuduk (-)
 Jantung
I : Ictus Cordistidak terlihat
P : Teraba Ictus Cordis di ICS ke 5 line mid clavicularis sinistra

P : Batas jantungkanansetinggiics3lineaparasternaldekstra, Batas

jantungkirisetinggiics5lineamidclavikularissinistra.

A : BJ 1 BJ II reguler, murmur (-), galoop (-)

Paru-Paru
I : Simetris, tidakadadindingtorax yang tertinggal
P : Vocal premitussama di kedualapangparu
P : Sonor di kedualapangparu
A : vesikuler dikedua lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
I : Datar (-), distensi (-)
A : BU (+)8x/menit
P : Distensi (-), massa (-), defans muscular (-), nyeri tekan reg. Mc Burney(+),
Hepatospenomegali (-)
P : Timpani di seluruhlapang abdomen
EktremitasAtasdanBawah
Sianosis (-/-), edema (-/-),Akralhangat, CRT < 2dt

Status Lokalis
Rovsing sign (-)
Obturator sign (-)
Psoas sign (-)

Pemeriksaan Hasil 4. HASIL

Hb 11.3 g%
PEMERIKSAAN
Leukosit 8200 mm3
Trombosit 256.000 mm3
Hematokrit 36%
CT 2
BT 5
Ureum 12 mg/dl
Kreatinin 0.5 mg/dl
SGOT 19 mg/dl
SGPT 18 U/L
5. DIAGNOSA PRA BEDAH
Appendicitis Kronik

6. JENIS PEMBEDAHAN
Appendictomi

7. DIAGNOSA ANESTESI
ASA I

8. RENCANA TINDAKAN
Anestesi umum, general endotracheal dengan ET oral no 6.5 dengan respirasi kontrol

9. KEADAAN ANESTESI
Preoperatif
B1 : Airway bebas, thorax simetris,RR:18x/m,
palpasi: Vocal Fremitus D=S, perkusi: sonor,
suaranapasvesikuler+/+,
ronkhi-/-, wheezing -/-,malampati score: I
B2 : Akral hangat. Capilari Refill Time< 2 detik, BJ:
I-II murni regular, konjungtiva anemis -/-, TD:
100/60mmHg, N: 88x/menit
B3 : Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15(E4V5M6),
Pupil isokor
B4 : Terpasang DC, produksiurin50 cc,
warnakuningjernih.
B5 : Perut datar, palpasi: nyeritekan (-),
perkusi:tympani,BU (+) normal
B6 : Edema (-), fraktur (-).

Persiapan Preoperasi
 - Surat persetujuan Operasi dan Anestesi
- Puasa 6 jam
- Premedikasi : Ondansentron 4mg
- Tindakan Anestesi, persiapan :
1. Menyiapkan meja operasi
2. Menyiapkan mesin dan alat anestesi
3. Menyiapkan komponen Spinal Anestesi
4. Menyiapkan Komponen Anestesi Umum
5. Menyiapkan obat-obat anestesi yang diperlukan
6. Menyiapkan obat-obat resusitasi : adrenalin, atropin
7. Menyiapkan tiang infuse dan plester

Intraoperatif

Durasi operasi 60 menit ( 12:00 13:00)

Dilakukan anestesi umum, general endotracheal dengan ET no 6.5
Posisi supine
Menggunakan ETT no 6.5
- Setelah pemberian pre-medikasi dengan ondansentron, pasien mulai

diinduksi dengan pemberian Propofol dan Fentanyl

- Dalam waktu 1 menit pasien tertidur
- Cek refleks bulu mata (-) lakukan pemasangan sungkup dan

oksigenisasi
- Pemberian rokuronium
- Setelah 2-3 menit dengan saturasi 100%. Dilakukan intubasi
- Masukkan laringoskop, cek plika vokalis tervisualisasi, selanjutnya

masukkan ETT no 6.5

- Cek lapang paru dengan stetoskop kedua lapang paru teroksigenisasi

simetris
- Hubungkan ETT dengan pipa gas, berikan O2 2L dan N2O 2L

(50%:50%), Sevofluran 2%
- Fiksasi interna ETT dengan cuff, fiksasi eksterna dengan plester
- Masukkan guedle
Anestesi dengan :
- Induksi : Propofol 100 mg iv, Fentanyl 100 mcg iv, Recuronium Bromida
40 mg iv
- Maintenance: O2 2L, (50%), N2O 2L (50%), dan Sevofluran 2%
Cairan yang diberikan RL

Tanda-tanda vital intraoperatif

Waktu Tekanan Darah Nadi Saturasi
12:00 100/58 mmHg 100 x/m 99%
12:15 112/60 mmHg 98 x/m 100%
12:30 120/68 mmHg 90 x/m 100%
12:45 110/60 mmHg 88 x/m 100%
13:00 112/66 mmHg 89 x/m 100%

Operasi selesai : 13:00 WIB

Monitoring cairan:
Kebutuhancairan :Maintenance (50kg)

= 90 cc/jam

Cairanpenggantipuasa

= lama puasa x maintenance

= 6 x 90 cc/jam

= 540 cc

Cairan stress operasi

= 2cc/kgbb/jam

= 100cc/jam

TOTAL : 730cc

Cairan yang masuk RL 1000cc

Cairan yang keluar :

- Kassa Basah : 5x10 cc = 50 cc

- Kassa Basah : 6 x 5 cc = 30 cc
- Suction :0
- Urin output 100cc

Total : 180 cc

Cairan yang diberikan :

Jam I : Maintenance + pengganti puasa + stress operasi

90 ml + 270 ml + 100 ml= 460ml/jam

Jam II : Maintenance + pengganti puasa

90 ml + 135 ml + 100 ml = 325 ml/ jam

Jam III : Maintenance + pengganti puasa

90 ml + 135 ml + 100 ml = 325 ml/ jam

Jam IV : Maintenance + perdarahan

 90 ml + 80 ml= 170 ml/jam

Selanjutnya : Maintenace

90 ml/jam =30tpm

Postoperative
Keadaan pasien pasca operatif

KeadaanUmum : Tampaksakitringan

Kesadaran : CM

TekananDarah : 100/60 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Aldrette Score :

Jam ALDRETTE SCORE Score

A RR KS C SC
13:00 9
1 2 2 2 2

10. Terapi Pasca Bedah

- Observasi KU, TTV, Perdarahan Luka Operasi
- O2 3LPM via NC
- Posisi Supine, head up 30 derajat
- Puasa sampai BU (+) dan tidak ada mual muntah
- Tramadol 200 mg + Ketorolac 30 mg dalam RL 500 cc 20 tpm
- Th/ Lain-lain sesuai terapi T.S dr. Usman, Sp.B