Sri Rezki Yuniarti

C111 11 289
Pendahuluan
Pneumoperitoneum Preoperatif Progresif (PPP)

digunakan untuk mempersiapkan hernia

insisional dengan hilangnya domain operasi
(IHLD)
Tujuan menganalisis pengaruh PPP pada

volume peritoneal [CT-scan] dan fungsi

pernapasan
Pendahuluan
IHLD isi hernia tertahan di tempat oleh

adhesi dan tidak dapat diintegrasikan kembali

ke dalam rongga perut
Protokol Goni Moreno protokol
penatalaksanaan PPP yang disarankan
Populasi
227 pasien dioperasi karena hernia insisional

antara Juli 2004 dan Juli 2008

24 pasien telah dipersiapkan oleh PPP untuk IHLD (n

= 22)
Hernia insisional besar lebar defek hernia > 10 cm

Hernia insisional intermediet lebar defek hernia 5

- 10 cm
Populasi
19 pasien dilibatkan dalam penelitian ini ( 5

diekslusikan)
CT scan non-kontras dosis rendah pada abdomen

dan uji fungsi paru-paru dilakukan sebelum dan

sesudah PPP
Teknik Terapi: PPP
Analisa CT scan

Memeriksa adanya usus pada titik Palmer

Ambien udara dimasukkan di bawah anestesi

lokal melalui jarum Palmer (dispo 50 ml
terhubung ke katup 3-jalur)
Prosedur PPP terdiri dari injeksi intraperitoneal
dengan ambien udara sekitar 2 minggu
Gambar 1. Metode untuk memasukkan
udara ke dalam kavitas abdomen
Data Demograf
Usia

Jenis kelamin

BMI

Status American Society of Anaesthesiologists (ASA)

Riwayat merokok aktif

Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)

Asma
Tes fungsi pernafasan
Parameter fungsi pernafasan yang dipelajari:
Kapasitas residual fungsional (FRC, didefnisikan sebagai
volume udara yang hadir di paru-paru pada akhir ekspirasi
pasif)
Volume gas thoraks (TGV)
Volume residu (RV, didefnisikan sebagai volume yang
tersisa setelah ekspirasi maksimal)
Total kapasitas paru-paru (TLC, didefnisikan sebagai
volume udara di paru-paru setelah inspirasi maksimal)
Rasio RV/ TLC
Data klinis peroperative dan pasca operasi
Waktu operasi

Posisi prostesis

Data pasca operasi (morbiditas, mortalitas,

lama opname dan lama tinggal di unit

perawatan intensif)
Tabel 1. Karakteristik Hernia Insisional
Jumlah pasien
Tipe Hernia
Hernia insisional medial 16
Hernia insisional lateral 1
Hernia Umbilikal 1
Hernia Inguinal 1
Ukuran hernia
Besar 12 (64)
Ukuran sedang 7 (36)
Penutupan fasia

Letak Lubang
Inlay 7 (38.8)
Sublay 6 (33.3)
Preperitoneal 3 (16.6)
HASIL
Analisis deskriptif dari populasi
pasien
19 pasien (15 perempuan dan 4 laki-laki) dengan usia

rata-rata 62 tahun (kisaran: 41-82) menjalani PPP

Rata-rata BMI adalah 39 (kisaran: 22-58)

11 pasien (61%) memiliki skor ASA = 3

13 pasien (68%) adalah non-perokok

4 pasien (21%) memiliki COPD

1 pasien (5%) menderita asma

Analisis deskriptif dari populasi
pasien
Ada 17 hernia insisional dan dua hernia lainnya

16 pasien memiliki hernia insisional median, salah

satunya memiliki hernia insisional lateral, satu memiliki
hernia umbilikalis dan satu memiliki hernia inguinalis
Rata-rata waktu sejak terjadinya hernia insisional atau

hernia lainnya 136,9 bulan (kisaran: 8-600)

Jumlah rata-rata laparotomi sebelumnya per pasien

1,57 (kisaran: 0-6)

Analisis deskriptif dari populasi
pasien
5 pasien memiliki riwayat sepsis abdominal

Hernia insisional yang besar (64%) atau menengah

(36%) dengan gagal napas

12 pasien (64,7%) memiliki hernia insisional primer

Waktu rata-rata sejak diagnosis hernia insisional

adalah 145 151 bulan (kisaran: 8-600)
14 pasien dengan hernia pada garis median(82,3%).

3 pasien (17,6%) memiliki hernia insisional gabungan

Gambar 2. Contoh pengukuran volume
peritoneal.

a) Penampakan depan dan samping dari hernia perut yang besar

dengan kehilangan domain (foto pasien dan pengukuran
volumenya)
Analisis volume hernia insisional,
volume rongga perut dan rasio VIH/VP
Volume rata-rata udara intraperitoneal sebelum
operasi dapat diperkirakan sebagai VP sebelum PPP
ditambah volume udara terinsuflasi (10.503+14.700
= 25.203 cc)

Pengukuran Volume pasca-PPP menunujukkan VP

13.214 cc.
Laju kehilangan udara intraperitoneal selama

16,5 hari adalah sekitar 47%.

Tabel 2. Perbandingan volume peritoneal
Sebelum PPP Setelah PPP P
(jarak) (jarak)

VIH (cc) 1,4201,110 2,1101,464 < 0.01

(1653,481) (5174,802)
VAC (cc) 9,0832,549 11,1043,893 < 0.01
(3,74112,202) (6,59321,782)
Rasio 13.911.1 (1.5 14.910.5 (4.4 NS
VIH/VP(%) 41) 34.3)
Tes Fungsi Pernafasan
Perubahan FEF75 dan VIMS signifkan sesuai

batasan (13,7% dan 17,8%)

Rasio Tiffeneau (FEV1 / VC) dan pengukuran

gas paru tidak terpengaruh secara signifkan

oleh prosedur
Ada perubahan batas yang signifkan dalam

volume paru-paru statis (TGV, RV dan RV/TLC)

Tabel 3. Analisis parameter fungsi
pernapasan dinamis
Parameter Sebelum PPP Setelah PPP P
FCV
(l) 2.720.94 (1.5 2.030.68 (1.21 <0.01
4.5) 3.21)
(%) 96.919 (58.3 80.818 (46.8
120.6) 110)
FEV1
(l) 2.160.7 (1.3 1.520.527 (1.1 <0.05
3.23) 2.75)
(%) 9422 (62.7 78.219 (47
128.1) 114.9)
FEV0.5
(l) 1.70.57 (0.95 1.280.41 (0.81 <0.01
2.67) 2.32)
PEF
(l) 4.942.01 (2.84 4.57 1.12 (3.15 <0.01
Tabel 3. Analisis parameter fungsi
pernapasan dinamis
Parameter Sebelum PPP Setelah PPP P
FEF 50
(l) 2.751.4 (0.8 2.051.16 (0.79 <0.01
5.74) 5.14)
(%) 83.638 (22.9 51.933 (22.6
151.8) 137)
FEF 25
(l) 0.810.63 (0.28 1.520.94 (0.61 <0.05
2.16) 3.87)
(%) 83.546 (22.4 50.832 (21.7
164.5) 124.2)
FEF 25/75
(l) 2.191.27 (0.62 <0.01
4.64)
(%) 81.740 (22
147.1)
Tabel 4. Status gas arterial sebelum dan
setelah PPP

Parameter Sebelum Setelah P

PPP (jarak) PPP (jarak)

PaO2 mmHg 72.513 749 (59.9 NS

(58103) 90)

PaCO2 mmHg 34.75 35.84 NS

(25.641) (27.143.4)
Data klinis pre dan pasca operasi
Waktu rata-rata operasi 150 menit (kisaran: 45-

240)
Dua pasien mengembangkan sindrom
kompartemen pasca operasi (tekanan kandung
kemih 27 mmHg dan 30 mmHg)
Curarization sudah cukup untuk menyelesaikan
sindrom kompartemen dalam satu kasus, tapi
pasien diperlukan untuk operasi ulang lainnya
Data klinis pre dan pasca operasi
3 pasien di operasi ulang (infark mesenterika karena

sindrom kompartemen; nekrosis kulit, kecurigaan

klinis akan kekambuhan)
Lama rata-rata tinggal di ICU 3,33 hari (rentang:

0-29)
Rata-rata lama keseluruhan tinggal di rumah sakit

34,4 hari (kisaran: 20 68)

Tingkat kematian adalah 10,5% (n = 2)
Tabel 5. Komplikasi pasca operasi
Distribusi Pasien (n = 19)
Mortalitas pasca operasi 2 (10.5)
keseluruhan
Infark mesenterika 1 (5.2)
Pneumonia pasca operasi 1 (5.2)
Morbiditas pasca operasi 7 (36.8)
keseluruhan
Komplikasi kutaneus pasca 3 (15.8)
operasi
Abses Superfisial 2 (10.5)
Nekrosis kutaneus 1 (5.2)
Pneumonia pasca operasi 3 (15.8)
Rata-rata operasi ulangan 3 (15.8)
Infark mesenterika 1 (5.2)
Pneumonia pasca operasi 1 (5.2)
Diskusi
PPP dikenal memiliki efek terhadap pernapasan

PPP memperpanjang otot tetapi juga

memperpanjang hernia insisional dan tidak
mengubah rasio VIH/VP
Prosedur ini tidak secara spontan mengembalikan

volume herniasi tetapi meningkatkan kemungkinan

untuk dapat mengembalikan volume ke rongga
perut
Diskusi
PPP menurunkan sebagian besar volume paru-paru

yang dinamis tapi tidak mengubah rasio Tiffeneau

PPP menyebabkan sindrom restriktif yang tidak
memiliki dampak klinis pada 95% kasus
Penggunaan sabuk antara setiap sesi PPP untuk
membatasi penyebaran udara melalui hernia
Pemanjangan hernia insisional oleh udara telah
digunakan untuk memfasilitasi diseksi
Diskusi
PPP tidak mampu mengembalikan keseimbangan
thorakoabdominal (meningkatkan VAC dan VIH pada tingkat
yang sama)
Penambahan sabuk penahan diperlukan untuk membatasi

pernapasan perut
Trivellini telah menunjukkan bahwa, untuk menghindari

komplikasi pernapasan, setiap peningkatan tekanan

intraabdominal selama operasi harus dikompensasi oleh
fasiotomi
Diskusi
Tidak ada teknik bedah yang dapat mengurangi

ketegangan di sepanjang garis jahitan

Mayoritas pasien mengalami obesitas (anestesi

pada pasien obesitas menyebabkan penurunan

lebih besar dalam dada dan penyesuaian paru-
paru dibandingkan pada subyek yang sehat)
Tabel 6. Perbandingan studi-studi terhadap
volume sebelum reparasi hernia
VIH (cc) VAC (cc) Volume Durasi Gas yang
udara insufasi digunaka
terinsuf (harian) n
asi (L)

Tanaka 4,500 9,410 4 10 CO2

dkk

Studi 1,420 9,083 14.7 16.5 Ambien

saat ini udara
Kesimpulan
PPP meningkatkan volume perut, dan dengan

demikian memfasilitasi reintegrasi usus ke dalam

perut
Dengan menginduksi sindrom restriktif progresif,

PPP mempersiapkan paru-paru untuk reintegrasi

usus
Memanjangnya waktu rawat inap adalah
keterbatasan utama dari pendekatan ini (PPP)
TERIMA KASIH